學(xué)齡期肝癌患兒的護(hù)理

李蕓蕓，紀(jì)丹妮，年桂紅，陸麗華

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外四科，上海200438）

學(xué)齡期肝癌患兒的護(hù)理

李蕓蕓，紀(jì)丹妮，年桂紅，陸麗華

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外四科，上海200438）

目的 探討學(xué)齡期肝癌患兒行肝癌切除術(shù)的護(hù)理方法。方法 回顧性分析2010年1月至2012年6月在第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院治療的14例學(xué)齡期肝癌患兒的臨床資料，并總結(jié)護(hù)理方法。結(jié)果 根據(jù)學(xué)齡期肝癌患兒的特點(diǎn)，進(jìn)行全面準(zhǔn)確的評(píng)估，給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。住院時(shí)間12～20d，均順利出院。出院后1個(gè)月隨訪有3名患兒訴胃脹不適，2名患兒訴切口牽拉痛，分別給予相應(yīng)的指導(dǎo)后癥狀緩解，經(jīng)過精心護(hù)理未訴肝區(qū)不適。結(jié)論 對(duì)行肝癌切除術(shù)的學(xué)齡期患兒術(shù)前進(jìn)行心理、飲食、環(huán)境干預(yù)和完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密觀察與監(jiān)護(hù)、及時(shí)處理不適癥狀、預(yù)防引流管滑脫等，是手術(shù)成功和促進(jìn)患兒早日康復(fù)的重要保證。

綜合護(hù)理干預(yù)；學(xué)齡期兒童；肝癌

肝細(xì)胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是小兒少見的肝臟惡性腫瘤，多發(fā)生在5歲以上［1］。肝癌的治療，目前仍然以手術(shù)切除為最有效的治療手段，手術(shù)是唯一可使該病獲得根治的方法［2］。6～12歲的兒童在經(jīng)歷了胎兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)前期之后，進(jìn)入了正規(guī)的小學(xué)教育階段，在心理學(xué)上把此階段稱為學(xué)齡期［3］。此期兒童在住院期間心理波動(dòng)較大，常表現(xiàn)出對(duì)手術(shù)的恐懼。因此，我們對(duì)學(xué)齡期肝癌患兒實(shí)施了全程、系統(tǒng)的綜合護(hù)理干預(yù)，取得了較滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2012年6月在東方肝膽醫(yī)院治療的學(xué)齡期肝癌患兒14例，其中男9例、女5例；年齡6～12歲，平均（8.25±3.54）歲。所有患兒均經(jīng)病理學(xué)診斷為肝細(xì)胞性肝癌患者，其中7例患兒有乙肝病毒攜帶史。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒均施行肝腫瘤切除術(shù)，最大的手術(shù)范圍為肝臟右三葉切除術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組患兒均順利出院，住院時(shí)間12～20d。出院后1個(gè)月隨訪，有3名患兒訴胃脹不適，2名患兒訴切口牽拉痛，分別給予相應(yīng)的指導(dǎo)后癥狀緩解，未訴肝區(qū)不適。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理干預(yù) 恐懼情緒是術(shù)前患者最常見的一種心理現(xiàn)象［4］。本組14例患兒都表現(xiàn)出懼怕手術(shù)。手術(shù)作為一種應(yīng)激源，使患兒產(chǎn)生較強(qiáng)的焦慮、緊張甚至恐懼等負(fù)性情緒。學(xué)齡期兒童因其身心發(fā)育不完全成熟，術(shù)前的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)更加強(qiáng)烈［5］。因此，護(hù)理人員應(yīng)和患兒及其家長談話，建立良好的親密關(guān)系，并對(duì)患兒進(jìn)行安慰、支持、鼓勵(lì)，樹立患兒和家長與疾病斗爭的信心；營造家庭化的溫馨環(huán)境，保持病區(qū)安靜，提供兒童畫報(bào)和學(xué)校課本，在不影響休息的情況下，適當(dāng)安排患兒自學(xué)1～2h，或者讓其畫畫閱讀，使患兒覺得自己沒有荒廢學(xué)習(xí)；要求家長24h陪護(hù)，以減輕其孤獨(dú)感。此外，護(hù)理人員還應(yīng)耐心講解及指導(dǎo)術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，發(fā)放成冊的健康指導(dǎo)資料，解釋可能出現(xiàn)的不適。對(duì)某些異常檢查結(jié)果和術(shù)后并發(fā)癥的注意事項(xiàng)向家長解釋時(shí)應(yīng)回避患兒，并采取保護(hù)性措施。本組中有3例患兒，表現(xiàn)出異常情緒，通過我們護(hù)士耐心的解釋，患兒情緒平穩(wěn)。

2.1.2 營養(yǎng)支持 為了提高患兒手術(shù)耐受力和減少并發(fā)癥的發(fā)生，給予營養(yǎng)支持。術(shù)前給予“三高一低”飲食，即高蛋白質(zhì)、高維生素、高糖類、低脂肪易消化飲食。（1）合理搭配食物。原則上按患兒的口味及嗜好進(jìn)行補(bǔ)充，可以選擇魚、蒸蛋、瘦肉、水果、蔬菜、豆制品等食物。（2）烹飪以煮、蒸、燉為主。清淡、少鹽、少油脂，避免因高脂飲食引起肝臟負(fù)荷加重而影響食欲，忌添加辛辣刺激性的調(diào)味品。（3）合理安排飲食。主食粗細(xì)搭配，攝入充足的優(yōu)質(zhì)蛋白，午睡后加一餐點(diǎn)心，保證營養(yǎng)的需求。（4）靜脈營養(yǎng)。對(duì)肝功能較差、進(jìn)食較少的患兒給予葡萄糖、氨基酸、中長鏈脂肪乳、適量的白蛋白、血漿等支持治療。

2.1.3 術(shù)前指導(dǎo) 做好檢查前指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備。嚴(yán)格掌握好術(shù)前的禁食、水時(shí)間，做好患兒的衛(wèi)生工作，教會(huì)患兒在床上抬臀活動(dòng)和進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，即術(shù)前1d14：00囑患兒口服乳果糖15ml＋溫開水100ml。教會(huì)患兒有效咳嗽、咳痰及如何保護(hù)傷口的方法，指導(dǎo)其練習(xí)床上排尿、排便。告知患兒及家屬術(shù)后放置各引流管的重要性和目的，期望得到有效配合。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 14例患兒術(shù)后均留觀監(jiān)護(hù)病房。復(fù)蘇期去枕平臥頭偏向一側(cè)，待患兒麻醉清醒后，給予半臥位，同時(shí)給予低流量吸氧，2L/min，以增加肝細(xì)胞氧供。嚴(yán)密觀察患兒的神志、生命體征、血氧飽和度、尿量等變化，觀察切口有無滲血、滲液，保持切口敷料干燥。同時(shí)，應(yīng)密切觀察其腹部體征、引流液情況，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。本組有1例7歲男孩行肝臟右三葉切除術(shù)，復(fù)蘇時(shí)血氧飽和度為90%，立即給予兩路吸氧，一路為鼻導(dǎo)管吸氧，3L/min；另一路為面罩給氧，5L/min。經(jīng)治療，血氧飽和度恢復(fù)正常，波動(dòng)范圍為96%～99%。此外，還應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，根據(jù)患兒體質(zhì)量以10ml/（h·kg）計(jì)算，勻速補(bǔ)液。有條件的應(yīng)盡量使用輸液泵控制滴數(shù)，避免滴速過快而引起腦水腫或肺水腫的發(fā)生，尤其注意尿量及尿比重的變化，以指導(dǎo)合理補(bǔ)液。術(shù)后制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，避免患兒過分依賴家屬，鼓勵(lì)患兒早期下床活動(dòng)，增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥。

2.2.2 預(yù)防感染 遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以利于痰液咳出。術(shù)后第1天，給予翻身、輕叩背，1次/4h，刺激咳嗽、咳痰，及時(shí)、有效地清除呼吸道分泌物。更換導(dǎo)管時(shí)注意嚴(yán)格消毒、無菌操作，告知家屬防止患兒用手抓導(dǎo)管及導(dǎo)管隧道出口。注意體溫變化，以期早期識(shí)別導(dǎo)管相關(guān)感染的征象；做好患兒的皮膚、口腔及會(huì)陰護(hù)理，隨時(shí)給予擦身，動(dòng)作應(yīng)輕柔，保護(hù)好患兒稚嫩的皮膚；注意各種操作及治療相對(duì)集中進(jìn)行，減少對(duì)患兒造成的不良刺激；保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，注意病室環(huán)境，避免過多的家屬探視，預(yù)防交叉感染。

2.2.3 導(dǎo)管護(hù)理 術(shù)后患兒帶留置靜脈導(dǎo)管、胃管、腹腔雙套管、尿管各1根。因患兒年齡小，常常會(huì)隨意地移動(dòng)身體，護(hù)理人員應(yīng)積極與患兒及家長交流溝通，將引流管雙固定于床單上，對(duì)過于煩躁不配合的患兒應(yīng)適當(dāng)用約束帶保護(hù)，以防引流管滑脫。護(hù)士對(duì)每一根引流管應(yīng)做好標(biāo)記，保持引流通暢、管壁清潔，嚴(yán)格做好“四防”，即防脫落、防扭曲、防堵塞、防受壓，定時(shí)更換引流袋，操作時(shí)嚴(yán)格無菌。密切觀察并準(zhǔn)確記錄各引流液的色、質(zhì)、量，加強(qiáng)腹腔雙套管的觀察，了解腹腔雙套管放置的位置，如1h內(nèi)引流出鮮紅色血性腹腔積液≥200ml或滴數(shù)＞30滴/min，持續(xù)30min且管壁有溫?zé)岣?，心率快，血壓下降，尿量減少，應(yīng)懷疑有活動(dòng)性出血的可能，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，妥善處理。

2.2.4 疼痛護(hù)理 學(xué)齡期兒童痛閾值較低，往往對(duì)切口痛、引流管摩擦痛較難以承受，表現(xiàn)出哭鬧、不理睬。護(hù)理人員應(yīng)和家長一起關(guān)懷和鼓勵(lì)患兒，對(duì)患兒的哭鬧不責(zé)備，適當(dāng)?shù)乇頁P(yáng)，鼓勵(lì)其做一名勇敢堅(jiān)強(qiáng)的兒童，并給患兒聽音樂以及給患兒自己喜歡的玩具。使用靜脈鎮(zhèn)痛泵的患兒保持鎮(zhèn)痛泵處于正常工作狀態(tài)，對(duì)裝有鎮(zhèn)痛泵而鎮(zhèn)痛效果不佳者，根據(jù)疼痛性質(zhì)，遵醫(yī)囑予以止痛藥物。術(shù)后患兒會(huì)產(chǎn)生諸多的不適癥狀，需要父母和護(hù)理人員敏銳的眼光和細(xì)心的觀察去發(fā)現(xiàn)，注意鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后患兒的呼吸和神志變化，以防發(fā)生呼吸抑制。

2.2.5 飲食護(hù)理 禁食期用溫開水棉簽濕潤嘴唇，觀察患兒早期腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況。待其胃腸活動(dòng)恢復(fù)胃管拔除后，應(yīng)選擇清淡、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)。根據(jù)患兒的年齡及時(shí)添加飲食，少量多餐、多樣化。

2.2.6 出院指導(dǎo) 告知患兒及家長術(shù)后3個(gè)月應(yīng)注意臥床休息，增加肝臟的血流量，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，以利于肝臟修復(fù)、肝功能恢復(fù)。指導(dǎo)患兒學(xué)會(huì)自我保護(hù)傷口，避免意外創(chuàng)傷，防止并發(fā)癥的發(fā)生，盡量少去公共場合。加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo)，堅(jiān)持“三高一低”飲食原則，在醫(yī)生的指導(dǎo)下按時(shí)服保肝藥物，告知家長術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，檢查AFP、B超、肝腎功能。3個(gè)月后患兒身體完全康復(fù)且病情許可，可以重返學(xué)校學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)患者和同伴們聊天，逐漸融入到集體中發(fā)揮自我價(jià)值，但要求不參加體育課學(xué)習(xí)，不劇烈運(yùn)動(dòng)。

3 小結(jié)

對(duì)學(xué)齡期肝癌患兒的心理、營養(yǎng)、術(shù)前、術(shù)后等各項(xiàng)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，使患兒能積極配合治療，對(duì)醫(yī)護(hù)人員充分信任。護(hù)理人員應(yīng)多鼓勵(lì)患兒，多一些時(shí)間來陪伴，不隨意批評(píng)與指責(zé)，不強(qiáng)迫、不急于做治療，待得到患兒信任后再進(jìn)行各項(xiàng)治療。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密細(xì)致的病情觀察，可有效保證其手術(shù)效果。

［1］李正，王慧貞，吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)（下冊）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1027.

［2］吳伯文.實(shí)用肝臟外科學(xué)［M］.北京.人民軍醫(yī)出版社，2009：345.

［3］李歡，趙玉紅.學(xué)齡期兒童情緒能力的發(fā)展特點(diǎn)概述［J］.黑龍江教育學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，28（1）：68－70.

［4］嚴(yán)謹(jǐn).住院學(xué)齡期兒童的醫(yī)療恐懼及其影響因素［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（10）：584－586.

［5］李梅，范雪梅，李天佐.心理干預(yù)對(duì)不同年齡兒童圍術(shù)期焦慮的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（9）：70－71.

R735.7

A

1008－9993（2012）9A－0050－02

2012－04－20

2012－07－26

李蕓蕓，本科，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

郁曉路）