創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究現(xiàn)狀

趙蓓蓓，周郁秋，王玉玲，趙慶杰

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 大慶校區(qū)護(hù)理學(xué)院，黑龍江 大慶163319；2.大慶市油田總醫(yī)院，黑龍江 大慶163001）

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究現(xiàn)狀

趙蓓蓓1，周郁秋1，王玉玲2，趙慶杰1

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 大慶校區(qū)護(hù)理學(xué)院，黑龍江 大慶163319；2.大慶市油田總醫(yī)院，黑龍江 大慶163001）

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post－traumatic stress disorder，PTSD）是由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件導(dǎo)致的延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的心理障礙，并產(chǎn)生廣泛的痛苦［1］。其主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗(yàn)，回避與情感麻木，持續(xù)的高警覺狀態(tài)［2］。PTSD在創(chuàng)傷后數(shù)日甚至數(shù)月后才出現(xiàn)，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，多數(shù)患者能自行恢復(fù)，少數(shù)患者可持續(xù)多年甚而成為持久的精神病態(tài)。本文綜述近年來PTSD的研究進(jìn)展，以期提高其臨床護(hù)理質(zhì)量。

1 PTSD的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀

PTSD的最早研究是以納粹集中營(yíng)的幸存者、退伍及被俘軍人為主。有報(bào)道［3］顯示，海灣戰(zhàn)爭(zhēng)中的退伍兵5%～16%出現(xiàn)了PTSD癥狀。美國(guó)國(guó)防部稱，在2007年的阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)與2006年相比，PTSD的診斷增加了50%，使美軍在過去5年間確診的PTSD總數(shù)達(dá)到了4萬(wàn)例。目前我軍對(duì)PTSD的研究較少，且不同兵種間的PTSD發(fā)病率差異性較大。王煥林等［4］對(duì)我軍21 198人進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，PTSD患病率為0.485%，其中陸、海、空軍和學(xué)員的PTSD患病率分別為0.48%、0.58%、0.84%和0.23%。Madakasira等［5］率先對(duì)自然災(zāi)害后的PTSD進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，龍卷風(fēng)受災(zāi)者中PTSD的患病率為59%。近年來，由自然災(zāi)害引起的心理創(chuàng)傷逐漸為我國(guó)心理學(xué)界和精神醫(yī)學(xué)界所重視。有關(guān)洪災(zāi)和地震后的流行病學(xué)報(bào)告最多。汪向東等［6］對(duì)張北地震受災(zāi)人群的調(diào)查表明，3個(gè)月內(nèi)的PTSD發(fā)生率為18.8%，震后3個(gè)月的患病率為7.2%。Piyasil等［7］對(duì)經(jīng)受過2004年印度尼西亞海嘯的泰國(guó)兒童進(jìn)行了隨訪5年的研究，證實(shí)災(zāi)難發(fā)生后第6周PTSD發(fā)生率高達(dá)57.3%，2年后下降到7.6%，5年后仍有2.7%的孩子存在PTSD癥狀?；馂?zāi)、車禍、空難和礦難等各類人為事故后，PTSD的發(fā)生率也很高。有研究［8］對(duì)火災(zāi)40d后的災(zāi)民進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示PTSD發(fā)生率高達(dá)21.8%，其中男性15.4%、女性27.1%。夏宏偉［9］發(fā)現(xiàn)，車禍后外傷患者3～4個(gè)月后PTSD發(fā)生率為31%。另有報(bào)道［10］稱礦難后PTSD的患病率約為35.42%。近年來，臨床心理學(xué)將危及生命的疾病視為導(dǎo)致PTSD發(fā)生的應(yīng)激源之一。癌癥是常見的危及生命的疾病，容易誘發(fā)PTSD，且癌癥幸存者家屬PTSD癥狀非常普遍。有研究［11］報(bào)道，癌癥患者PTSD的現(xiàn)患病率為3%～19%，終生患病率為10%～22%。Kazak等［12］用量表調(diào)查130例白血病兒童的父母和155名對(duì)照組兒童的父母，證實(shí)白血病兒童的父母創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀明顯高于對(duì)照組。據(jù)美國(guó)精神病協(xié)會(huì)（American Poolplayers Association，APA）［1］統(tǒng)計(jì)，美國(guó)PTSD的人群總患病率為1%～14%，個(gè)體終生患病危險(xiǎn)性達(dá)3%～58%。到目前為止，我國(guó)尚未有普通人群PTSD患病率的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道。

2 PTSD的預(yù)測(cè)及影響因素

2.1 創(chuàng)傷性事件 流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，應(yīng)激強(qiáng)度越大，PTSD的患病率越高，兩者成正相關(guān)，且不同的創(chuàng)傷事件會(huì)造成不同程度的應(yīng)激障礙。劉光雄等［13］對(duì)車禍后幸存者的研究結(jié)果顯示，事件發(fā)生3個(gè)月時(shí)的PTSD發(fā)生率是38.27%，且大車禍經(jīng)歷者的發(fā)病率明顯高于遇難者家屬。陳樹林等［8］對(duì)87名火災(zāi)幸存者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有65名幸存者曾經(jīng)經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件，且這65人中有16人發(fā)生了PTSD，而其他未經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件的22名幸存者中，僅有3名發(fā)生了PTSD。說明既往創(chuàng)傷性生活事件暴露史與現(xiàn)在的PTSD癥狀有著顯著的關(guān)聯(lián)。

2.2 早期癥狀和遺傳因素 大多數(shù)人經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后都會(huì)出現(xiàn)程度不等的癥狀，但國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)均報(bào)道只有一部分人會(huì)最終發(fā)展成PTSD。研究［1］表明，只有警覺性增高和創(chuàng)傷性體驗(yàn)是PTSD明確的預(yù)測(cè)指標(biāo)。已有研究證實(shí)，即使是遇到較低強(qiáng)度的應(yīng)激事件，具有一定遺傳易感性素質(zhì)的個(gè)體也可能導(dǎo)致應(yīng)激障礙。True等［14］調(diào)查了4 042對(duì)患有PTSD的男性雙生子，結(jié)果表明，遺傳因素對(duì)PTSD的所有癥狀均有影響，其中核心癥狀的13%～34%可由遺傳因素解釋。

2.3 生化指標(biāo) 個(gè)體在創(chuàng)傷性事件后，處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，HPA軸負(fù)反饋抑制增強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，免疫功能受到抑制。有研究［1］表明，創(chuàng)傷事件后，傷者的皮質(zhì)醇水平降低，該指標(biāo)可以預(yù)測(cè)6個(gè)月后PTSD的發(fā)生率。張本等［15］于唐山大地震23年后，對(duì)一組慢性PTSD患者基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇水平和地塞米松抑制試驗(yàn)（DST試驗(yàn)）做了對(duì)照研究，結(jié)果顯示，本研究中PTSD患者與正常對(duì)照組比較其皮質(zhì)醇水平較低，且PTSD患者服用地塞米松后皮質(zhì)醇被抑制的程度高于對(duì)照組，說明該組PTSD患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的敏感性增高，從而導(dǎo)致HPA軸負(fù)反饋抑制作用增強(qiáng)。此外，還有研究［9］報(bào)道，PTSD老兵24h尿平均去甲腎上腺素、腎上腺素排泄量明顯增加。

2.4 人格特征和認(rèn)知模式 大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明性格內(nèi)向，敏感的個(gè)體在創(chuàng)傷后患應(yīng)激障礙的可能性較大。許向東等［13］研究車禍后PTSD時(shí)發(fā)現(xiàn)，PTSD組情緒不穩(wěn)定型的比率高于非PTSD組，與PTSD發(fā)病有關(guān)的影響因素為艾森克人格問卷（EPQ）中的神經(jīng)質(zhì)維度。劉光雄等［16］的研究表明，人格特征表現(xiàn)為情緒傾向不穩(wěn)定、高掩飾性的個(gè)體更易罹患PTSD。個(gè)體對(duì)事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)是決定應(yīng)激反應(yīng)的主要中介和直接動(dòng)因。創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，傷者是否發(fā)生PTSD與個(gè)體的認(rèn)知模式有關(guān)。人們?cè)馐軇?chuàng)傷事件后，多方面的認(rèn)知會(huì)受到破壞或加強(qiáng)。在創(chuàng)傷事件發(fā)生時(shí)的認(rèn)知過程（精神崩潰、精神錯(cuò)亂），對(duì)所受攻擊后果（癥狀、他人的負(fù)性反應(yīng)）的評(píng)估、對(duì)自己和外界的負(fù)性信念、對(duì)適應(yīng)不良所采取的控制策略可作為預(yù)測(cè)PTSD的因素［1］。Moser等［17］對(duì)遭遇創(chuàng)傷的大學(xué)生的PTSD研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)性認(rèn)知與PTSD癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。

2.5 社會(huì)支持 許多研究結(jié)果都表明，社會(huì)支持能減少PTSD的發(fā)生，且個(gè)體對(duì)社會(huì)支持的滿意度越高，PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)性越小。汪向東等［6］對(duì)相隔10km、人口學(xué)資料可比性良好、震前各方面情況相當(dāng)而受災(zāi)程度和得到救災(zāi)援助存在差異的兩個(gè)村進(jìn)行的隨機(jī)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，受災(zāi)程度重但災(zāi)后得到救援和支持較好的村PTSD發(fā)病率低。于均濤［18］在研究直升機(jī)飛行團(tuán)官兵PTSD的影響因素中發(fā)現(xiàn)，PTSD陽(yáng)性的官兵領(lǐng)悟社會(huì)支持量表總分及家庭外支持較非PTSD的官兵低。

2.6 其他因素 兒童時(shí)期的不良經(jīng)歷造成其認(rèn)知、情感上的傷害，成年后家庭結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，創(chuàng)傷事件前后有其他的負(fù)性事件發(fā)生以及一些社會(huì)人口學(xué)因素（女性、年齡較大、受教育程度低等），都會(huì)成為PTSD發(fā)生的影響因素。

3 PTSD的干預(yù)現(xiàn)狀

3.1 藥物干預(yù) PTSD的藥物治療能緩解某些癥狀，從而減少患者的痛苦體驗(yàn)，常作為心理治療的輔助措施，以增加患者對(duì)心理治療的依從性。近年來國(guó)內(nèi)外治療PTSD的藥物主要包括苯二氮類抗焦慮藥（氯消西泮等）、非典型抗精神病藥（氯氮平等）、抗驚厥藥（卡馬西平等）和抗抑郁藥。目前的藥物治療主要集中在選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類抗抑郁藥物，包括帕羅西汀、舍曲林等。這些藥物不僅對(duì)PTSD的癥狀有改善作用，而且對(duì)PTSD共患疾病和相關(guān)癥狀也有治療作用。Tucker等［19］對(duì)307例PTSD患者進(jìn)行了隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究，給予患者帕羅西汀或安慰劑治療12周，12周后帕羅西汀組比安慰劑組癥狀主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)均顯著改善。

3.2 心理干預(yù)

3.2.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是目前PTSD癥狀最為有效的心理治療技術(shù)，包括暴露治療、認(rèn)知重建、焦慮管理等方法。治療者通常采用行為矯正技術(shù)來改變患者不合理的認(rèn)知觀念，達(dá)到緩解PTSD癥狀的目的。Isaac等［20］用對(duì)照研究的方法比較認(rèn)知重建、延長(zhǎng)暴露、延長(zhǎng)暴露＋認(rèn)知重建、放松治療等四種方法對(duì)87名PTSD患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明，認(rèn)知重建和暴露治療不管是單獨(dú)使用還是聯(lián)合使用都能改善PTSD癥狀，且效果強(qiáng)于放松療法。Gray等［21］使用適當(dāng)?shù)谋┞秾?duì)正在服役的軍人進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組軍人較少有PTSD癥狀，抑郁等消極情緒。

3.2.2 眼動(dòng)脫敏與再加工治療（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR） EMDR是讓患者想象一個(gè)創(chuàng)傷性記憶或任何一個(gè)和創(chuàng)傷性記憶有關(guān)的消極情緒，然后要求患者大聲清晰地說出一個(gè)和他們以前記憶相反的信念。在患者回憶創(chuàng)傷性記憶的同時(shí)，眼睛隨著治療師的手指快速移動(dòng)，使患者重新建立積極信念來達(dá)到減緩癥狀的目的。英國(guó)對(duì)PTSD進(jìn)行了52項(xiàng)心理治療研究，包括EMDR、應(yīng)激策略、支持性心理治療、精神動(dòng)力治療、催眠等，研究結(jié)果提示，EMDR可作為PTSD患者的首選治療方法［22］。2001年，EMDR被美國(guó)心理學(xué)會(huì)納為對(duì)PTSD的“可能有效治療”的方法之一。

3.2.3 心理疏泄 20世紀(jì)80年代后，心理疏泄廣泛用于嚴(yán)重創(chuàng)傷事件后的即時(shí)心理干預(yù)，其主要是鼓勵(lì)傷者充分?jǐn)⑹鍪录慕?jīng)過、所思所惑、解釋創(chuàng)傷反應(yīng)、提供可尋求支持的途徑等。Chemtob等［23］對(duì)遭受風(fēng)暴災(zāi)害的人群進(jìn)行心理疏泄的干預(yù)研究，結(jié)果表明，干預(yù)后人群的PTSD癥狀有所緩解。Ze－h(huán)nder等［24］把99個(gè)因車禍?zhǔn)軅膶W(xué)齡期兒童隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組進(jìn)行詳細(xì)的重建車禍現(xiàn)場(chǎng)、評(píng)估被試的心理狀況、心理教育和宣傳手冊(cè)等四步干預(yù)，結(jié)果證實(shí)，年齡較小的孩子可明顯緩解車禍?zhǔn)录鸬囊钟舭Y狀和行為問題。

4 展望

目前，我國(guó)關(guān)于PTSD的研究多集中在其流行病學(xué)、應(yīng)激源相關(guān)因素和人口學(xué)變量上，多是單個(gè)方面對(duì)PTSD的影響。但上述社會(huì)、心理學(xué)因素并不是單獨(dú)對(duì)PTSD的發(fā)生、發(fā)展起作用的，它們?cè)赑TSD中起多大作用及它們之間又是如何起作用的目前尚鮮見報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。目前我國(guó)關(guān)于PTSD的干預(yù)研究缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，干預(yù)效果的評(píng)價(jià)多使用主觀性的量表測(cè)評(píng)，缺少生理指標(biāo)的支持。此外，近幾年國(guó)內(nèi)關(guān)于車禍、癌癥等原因?qū)е碌腜TSD研究剛剛起步，針對(duì)此類人群的干預(yù)較少，且多采用PTSD的傳統(tǒng)干預(yù)方式，特異性的干預(yù)措施尚未見報(bào)道。因此，未來關(guān)于PTSD的研究應(yīng)著重于這幾方面，以進(jìn)一步提高PTSD的治療效果，提高該人群生活質(zhì)量。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；影響因素；干預(yù)；研究現(xiàn)狀

R641

A

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2012－03－26

2012－06－04

趙蓓蓓，碩士在讀，主要研究方向?yàn)樾睦碜o(hù)理

周郁秋，E－mail：hlxzyq＠126.com

1008－9993（2012）9A－0030－03

陳曉英）