淺談心電圖臨床帶教的經(jīng)驗(yàn)

葉煥文，陳全福，陳娟

(廣東省中醫(yī)院心電圖室，廣東廣州 510120)

淺談心電圖臨床帶教的經(jīng)驗(yàn)

葉煥文，陳全福，陳娟

(廣東省中醫(yī)院心電圖室，廣東廣州 510120)

心電圖作為臨床醫(yī)生必須具備的基礎(chǔ)技能之一，在醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)與帶教中占有相當(dāng)重要的地位。由于心電圖抽象，波形多變，需要反復(fù)記憶，因此應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)模式，幫助學(xué)生更快更好地記憶，并與臨床緊密結(jié)合，重點(diǎn)在于記憶常見(jiàn)的、危急的心電圖，有利于培養(yǎng)臨床醫(yī)生或?qū)嵙?xí)醫(yī)生的心電圖閱圖技巧，并應(yīng)用于臨床。

心電圖;臨床帶教;實(shí)習(xí)

究其原因，主要如下:①心電圖理論很抽象，心電圖圖形較多且復(fù)雜;②需要記憶的東西很多，數(shù)據(jù)繁多，記憶困難;③課時(shí)安排少，上課主要是以理論為主，實(shí)際圖形接觸少。由于醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在校期間對(duì)心電圖理論掌握不甚牢固，造成實(shí)習(xí)或工作后也未能很好地掌握并應(yīng)用心電圖的知識(shí)。在實(shí)習(xí)醫(yī)生入科初始，我們發(fā)現(xiàn)其普遍存在理論基礎(chǔ)不扎實(shí)，實(shí)際操作能力較差，常見(jiàn)圖形的識(shí)別能力達(dá)不到要求等問(wèn)題。我們從心電圖臨床的帶教過(guò)程中，總結(jié)出心電圖臨床帶教的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

1 勿貪多求全，以基礎(chǔ)心電圖必備知識(shí)為講授重點(diǎn)

實(shí)習(xí)醫(yī)生在心電圖室的輪科時(shí)間較短，一般在2～4周左右，在如此短的時(shí)間內(nèi)不可能要求其掌握所有的心電圖理論，在臨床帶教過(guò)程中，必須明確主次，抓住基礎(chǔ)知識(shí)中的重中之重。根據(jù)我們的帶教經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為輪科醫(yī)生首先務(wù)必在學(xué)習(xí)心電圖之前牢牢掌握這部分的知識(shí)，主要包括心電圖各波群、波段的組成及命名、QRS波群的形態(tài)命名原則、心電圖壁位的組成導(dǎo)聯(lián)、心電圖常見(jiàn)診斷的臨床意義。以上知識(shí)是基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)，并不是意味著其他知識(shí)不重要，而是上述知識(shí)為入門(mén)所必須。心電向量的知識(shí)在心電圖學(xué)中有著無(wú)可替代的作用，但是我們認(rèn)為作為非專(zhuān)科的醫(yī)生，僅僅需要懂得怎樣快速識(shí)別常見(jiàn)的、危急的心電圖圖形，因此，心電向量的相關(guān)知識(shí)并非帶教的重點(diǎn)。當(dāng)然，假如輪科醫(yī)生有足夠多的輪科時(shí)間，這部分知識(shí)的學(xué)習(xí)也是很有必要的。

2 培養(yǎng)輪科醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣

興趣是人們從事活動(dòng)的強(qiáng)大動(dòng)力，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得到激發(fā)，就會(huì)使被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)效果事半功倍。在這個(gè)環(huán)節(jié)，要讓實(shí)習(xí)醫(yī)生了解到心電圖的優(yōu)勢(shì)。一名合格的醫(yī)生必需要掌握好心電圖，特別在搶救病人時(shí)，主持搶救的醫(yī)生如果不懂心電圖，可能會(huì)影響判斷病情以及制定搶救措施。此外，也需要說(shuō)明心電圖與其他檢查一樣，并非無(wú)所不能。有某些診斷只能用于輔助診斷。用好心電圖，對(duì)臨床的診治工作有很好的幫助。培養(yǎng)心電圖學(xué)習(xí)的興趣對(duì)于學(xué)好心電至關(guān)重要。

3 以統(tǒng)計(jì)學(xué)為依據(jù)，緊抓常見(jiàn)心電圖特征

心電圖學(xué)的內(nèi)容很多，但臨床上常見(jiàn)的類(lèi)型并不是很多。筆者對(duì)我院2009年至2011年床旁心電圖的診斷進(jìn)行總結(jié)，統(tǒng)計(jì)各個(gè)診斷出現(xiàn)的頻率。得出常見(jiàn)的、重要的、必須優(yōu)先掌握的心電圖診斷如下:心肌梗死、心肌缺血、室速、房早、室早、房顫、房撲、房室阻滯、左/右束支阻滯、左前分支阻滯、竇性停搏等。

4 對(duì)比記憶，簡(jiǎn)化記憶內(nèi)容(簡(jiǎn)易記憶心電圖法)

縱觀每一種類(lèi)型的心電圖診斷方法，不少心電圖的診斷存在兩種或兩種以上的心電圖特征，如果按照教科書(shū)的所有診斷特征進(jìn)行記憶，會(huì)造成記憶內(nèi)容多、同一大類(lèi)的心電圖中下一級(jí)分類(lèi)的內(nèi)容容易混淆的問(wèn)題。因此，記憶心電圖需要進(jìn)行橫向?qū)Ρ取⒖偨Y(jié)某種心電圖是否具備其他心電圖所沒(méi)有的特征，假如存在，那么僅僅需要記憶該特征而非記憶所有特征即可完成對(duì)該心電圖的診斷。例如，心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)是:正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波(f波)，通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯，房顫波的頻率為350～600次/min，RR絕對(duì)不齊，QRS波一般不增寬［1］508。實(shí)際上，診斷房顫僅需要兩個(gè)條件，即“RR間距絕對(duì)不齊”、“P波消失”。再如，完全性束支傳導(dǎo)阻滯的診斷，完全性右束支阻滯的心電圖表現(xiàn):①Q(mào)RS波群時(shí)間≥0.12 s;②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsR'型或M型，此為最據(jù)特征性的改變，其R波寬而有切跡，其時(shí)限≥0.04 s，aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡;③V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間＞0.05 s;④V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置，Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向一般與終末S波方向相反，仍為直立。右束支阻滯時(shí)，在不合并左前分阻滯或左后分支阻滯的情況下，QRS電軸一般仍在正常范圍。完全性左束支阻滯的心電圖表現(xiàn):①Q(mào)RS波群的時(shí)間≥0.12 s;②V1、V2呈rS波(其r波極小，S波明顯加深增寬)或呈寬而深的QS波，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡;③Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失;④V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間＞0.06 s;⑤ST-T方向與QRS主波方向相反。左束支阻滯時(shí)，QRS電軸可有不同程度的左偏［2］511－513。

我們將以上兩種束支阻滯的鑒別點(diǎn)歸納如下:

關(guān)于三種期前收縮(房性、交界性、室性)的鑒別，我們也總結(jié)了診斷的要點(diǎn):

由于簡(jiǎn)化了診斷步驟，因此記憶的內(nèi)容減少，且記憶較深，能夠準(zhǔn)確、快速進(jìn)行心電圖診斷，深受實(shí)習(xí)醫(yī)生的歡迎。此外對(duì)于數(shù)值的記憶有時(shí)比較困難，心電圖的數(shù)值多數(shù)均為小數(shù)點(diǎn)后2位數(shù)，因此熟練記憶并不容易，如果不記憶具體數(shù)值而記憶正常值相當(dāng)于幾個(gè)心電圖格子，那么記憶數(shù)值也會(huì)變得很輕松，例如，P-R間期的正常值為3～5個(gè)小格，完全性右/左束支的QRS波群寬度≥3個(gè)小格等等。

5 結(jié)合臨床特點(diǎn)，首先考慮常見(jiàn)心電圖特征

疾病往往不是依靠單一方法來(lái)診斷，因此重視患者的病史陳述，本次就診的主訴，是否有其它的陽(yáng)性體征，從而推斷患者心電圖檢查可能出現(xiàn)什么結(jié)果。查看心電圖申請(qǐng)單、患者既往病歷等資料，是否有既往心電圖檢查結(jié)果。了解患者有無(wú)特殊的病史，例如永久性人工起搏器植入病史等。

表1 常見(jiàn)疾病可能出現(xiàn)的心電圖

6 病例教學(xué)，學(xué)以致用

學(xué)習(xí)任何科學(xué)都是為了應(yīng)用，只有在應(yīng)用中去體會(huì)，去理解才能更好地掌握一門(mén)知識(shí)，心電圖的學(xué)習(xí)更是如此，因此，要鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生多看圖，多想，多問(wèn)，才能更好地把心電圖的知識(shí)應(yīng)用于臨床。在心電圖室輪科期間，帶教老師要多鼓勵(lì)輪科醫(yī)生動(dòng)手書(shū)寫(xiě)報(bào)告，盡量不使用電腦的自動(dòng)化模板，而使用手寫(xiě)進(jìn)行報(bào)告的書(shū)寫(xiě)，報(bào)告的內(nèi)容要包括心電圖的特征及心電圖診斷，在書(shū)寫(xiě)完后由帶教老師進(jìn)行修改，根據(jù)輪科醫(yī)生的報(bào)告可以了解學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)。在心電圖輪科期間書(shū)寫(xiě)心電圖是學(xué)習(xí)心電圖一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，如果說(shuō)以上我們討論的是理論的層次，那么，在這個(gè)環(huán)節(jié)我們將上升到實(shí)踐的層次，任何知識(shí)都必須付諸實(shí)踐，才能檢驗(yàn)理論的正確性并幫助我們解決實(shí)際問(wèn)題，從而使理論變?yōu)橛辛Φ奈淦鳎?，?duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的報(bào)告帶教老師必須用心去修改，及時(shí)糾正誤區(qū)，才能讓實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)現(xiàn)從掌握理論到應(yīng)用理論的升華。在課余時(shí)，輪科醫(yī)生遇到問(wèn)題的時(shí)候可以咨詢(xún)帶教老師，也可以利用網(wǎng)絡(luò)檢索尋找問(wèn)題的答案，如此，掌握并應(yīng)用心電圖也并非難事。

應(yīng)用以上的帶教方法，輪訓(xùn)的實(shí)習(xí)醫(yī)生均能順利地通過(guò)出科考核，并對(duì)常見(jiàn)的心電圖做出正確的診斷。絕大部分實(shí)習(xí)醫(yī)生入科時(shí)認(rèn)為心電圖很難學(xué)，經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)原來(lái)心電圖也不是很難學(xué)，總之，心電圖教學(xué)的方法很重要，應(yīng)用合理的方法，可以讓學(xué)生真正掌握一門(mén)臨床上有用的基礎(chǔ)知識(shí)。

［1］陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:508，511－513.

R540.41

B

1008－0740(2012)02－0121－02心電圖是臨床最常規(guī)的檢查項(xiàng)目之一，對(duì)心律失常、心肌梗死、心肌缺血等診斷的準(zhǔn)確性，使其應(yīng)用廣泛，且是其他檢查手段所不能替代的。同時(shí)心電圖知識(shí)也是床邊心電監(jiān)護(hù)心電圖識(shí)別的基礎(chǔ)，對(duì)危重病人監(jiān)護(hù)過(guò)程的病情識(shí)別有著重要的作用。心電圖學(xué)在醫(yī)學(xué)院校歷來(lái)都是最難掌握的課程之一，