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    期前收縮揭示3位相阻滯

    2012-09-26 08:22:06羅玉蘭
    實用心電學(xué)雜志 2012年2期
    關(guān)鍵詞:右束不應(yīng)期竇性

    羅玉蘭

    (廣漢市人民醫(yī)院心電圖室,四川廣漢618300)

    期前收縮揭示3位相阻滯

    羅玉蘭

    (廣漢市人民醫(yī)院心電圖室,四川廣漢618300)

    期前收縮;3位相性阻滯;臨界期

    1 概念

    心電圖主導(dǎo)心律頻率增速或提早發(fā)生額外激動(如各種期前收縮和額外電刺激),心臟某處復(fù)極尚未完全完成,從而產(chǎn)生該處的傳導(dǎo)阻滯,此多為生理性3位相阻滯,屬心電干擾現(xiàn)象。另一種情況是傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位有效不應(yīng)期病理性延長,上游沖動在此不能通過,造成病理性3位相阻滯。

    位相性阻滯分為3位相阻滯(快頻率依賴性阻滯)和4位相阻滯(慢頻率依賴性阻滯)。當(dāng)傳導(dǎo)阻滯的圖形節(jié)律較為勻齊,阻滯形態(tài)較為一致時,就難以確定它是屬于3位相抑或4位相阻滯,也不能確定屬于完全性或不全性阻滯。本文就是通過期前收縮揭示3位相阻滯(extrasystolic reveal phase 3 block,ERP3B)的討論,以達到對快頻率依賴性阻滯的確認(rèn)。

    在持續(xù)3位相阻滯的心電圖中,必須出現(xiàn)長于主導(dǎo)心律周期的長周期,這個長周期又要長于該3位相阻滯的臨界期,才能使激動在原3位相阻滯區(qū)傳導(dǎo)正?;?即3相阻滯圖形消失),因為期前收縮形成的長回轉(zhuǎn)周期(recovery cycle)往往可以滿足上述條件。

    從期前收縮開始到主導(dǎo)節(jié)律恢復(fù)的間距稱為回轉(zhuǎn)周期(又稱回歸周期或逆配對間期),回轉(zhuǎn)周期有大于主導(dǎo)節(jié)律周期的,也有等于或小于主要節(jié)律周期的[1-2]。本專題選讀圖例的回轉(zhuǎn)周期皆大于主要節(jié)律周期,也大于該例3位相阻滯的臨界期。

    2 揭示3位相阻滯的其他場合

    3位相阻滯的圖例中,只要能夠出現(xiàn)長于該例3位相阻滯臨界期長的R-R或P-P間歇,皆可揭示3位相傳導(dǎo)阻滯。如顯著的竇性心動過緩和顯著竇性心律不齊的緩慢相;傳導(dǎo)系統(tǒng)上游的傳出阻滯和傳導(dǎo)阻滯,如二度竇房傳出阻滯和二度房室傳導(dǎo)阻滯皆可能揭示其下游的3位相束支或分支阻滯;通過休息、鎮(zhèn)靜劑或β受體阻滯劑的使用,使主要心律變慢,亦可揭示3位相阻滯。24 h動態(tài)心電圖,休息時和夜間睡眠時心率變慢,某處3位阻滯可能會消失。

    3 ERP3B與期前收縮后竇性心搏心室波形正?;蔫b別

    3.1 韋登斯基現(xiàn)象 期前收縮沖動對阻滯區(qū)是一種強刺激,可使之應(yīng)激閾值暫時降低,接踵而來的竇性或室上性沖動則可以通過阻滯區(qū)。1924年首先由Lewis和Master報道1例高度房室傳導(dǎo)阻滯圖例,當(dāng)心房激動的R-P間期為0.425~0.708 s時,P波便可下傳心室,而早于或遲于這個間期的房性沖動全部受阻,當(dāng)時被認(rèn)為此是韋登斯基現(xiàn)象[3]。3位相阻滯能否解除是由回轉(zhuǎn)周期的長度是否超過阻滯區(qū)3位相阻滯臨界期決定的,韋登斯基現(xiàn)象與此機制不符。

    3.2 Pelling現(xiàn)象 指異位激動提前刺激了3位相阻滯區(qū),使其不應(yīng)期提前開始,由于復(fù)極相應(yīng)提前,所以不應(yīng)期也相應(yīng)提早結(jié)束,使整個不應(yīng)期前移,故原被阻滯的沖動在此處得以下傳[4-5]。這種機制可能與本文部分圖例相關(guān),但暫難以作出區(qū)分。

    3.3 “正?;笔倚匀诤喜?主導(dǎo)心律的QRS波群呈某側(cè)束支阻滯性,并行心律節(jié)律點在阻滯側(cè)束支阻滯平面以下,連續(xù)兩次并行心律點激動皆奪獲了心室,第1次并行心律點激動,以期前收縮形式出現(xiàn),第2次并行節(jié)律點激動正好與主導(dǎo)節(jié)律下傳激動在心室相遇,各自分別同時或幾乎同時控制左右心室,則形成了“正常化”的室性融合波[6],此機制與本專題概念顯然不同。

    4 ERP3B與臨床

    3位相阻滯是一種不完全性阻滯,是快頻率依賴性阻滯。如果阻滯部位的有效不應(yīng)期在正常范圍,只要適當(dāng)減慢主導(dǎo)心律的頻率,3位相阻滯即會消失;如果阻滯部位有效不應(yīng)期延長,通過恰當(dāng)?shù)闹委?,使病理性延長的不應(yīng)期恢復(fù)至正常,3位相阻滯亦可消失。借助于期前收縮后長于3位相阻滯臨界期的回轉(zhuǎn)周期,以及其他情況所形成的長周期來揭示3位相阻滯,從而作出明確診斷,無疑對預(yù)后判斷、治療方案的選擇,例如是否需要安裝人工心臟起搏器,以及對心律失常機制的理解都是十分有益的。

    5 典型圖例選讀

    圖1 房性期前收縮揭示3位相不完全性房間束阻滯

    患者,男性,22歲,慢性縮窄性心包炎,心包手術(shù)治療后,竇性心律,心率約100次/min。P波形態(tài)呈雙峰切跡形。后峰高于前峰,寬約0.12 s,全圖出現(xiàn)三次房性期前收縮(標(biāo)有P'者),期前收縮后心房波的回轉(zhuǎn)周期0.76~0.80 s,大于基本心律的竇性周期,導(dǎo)致期前收縮后竇性P波形態(tài)正常化,從而揭示主導(dǎo)心律竇性P波為3位相房間束不全阻滯(假性二尖瓣 P 波)[7]。

    圖2 阻滯性房性期前收縮揭示3位相左束支阻滯

    患者女性,77歲,冠心病。圖示上下兩行為V1導(dǎo)聯(lián)心電圖非連續(xù)記錄。竇性心律,心率約79次/min,下傳心室R波呈CLBBB形態(tài)。上行兩次房性期前收縮(P')的回轉(zhuǎn)周期0.92 s,其后竇性QRS波群仍為左束支阻滯型(R6、R10)。下行亦有兩次房性期前收縮(P'),但未能下傳心室,從而形成1.38 s和1.40 s的長R-R心室回轉(zhuǎn)周期,此回轉(zhuǎn)周期明顯大于基本竇性周期,也大于3位相左束支阻滯臨界期,因而使得阻滯性房早后的竇性QRS波群(R14、R18)形態(tài)正?;?。本圖ST段弓背抬高,提示心臟前間壁缺血。

    圖3 房早揭示3位相房內(nèi)不全性阻滯,而室早卻不能揭示3位相房內(nèi)不全阻滯

    患者,男性,77歲,冠心病。圖3中3個肢體加壓導(dǎo)聯(lián)為同次非同步記錄。竇性心律,心率約85次/min。竇性基本心律的P波形異常,如aVR導(dǎo)聯(lián)的P波平坦,aVF導(dǎo)聯(lián)的P波倒置,此P波異常可考慮由于房內(nèi)特殊傳導(dǎo)束不全性不典型阻滯所致[7]。但在發(fā)生房性期前收縮(圖上標(biāo)有P'者)長心房回轉(zhuǎn)周期后竇性P波(下方標(biāo)有“·”者)形態(tài)正?;诎l(fā)生室性期前收縮(aVR、aVL的 R7,aVF的R6)之后的竇性P波(波下方標(biāo)有“?!闭?形態(tài)卻不能正常化,因為室早未重整竇性P波節(jié)律,而房早則重整P波節(jié)律,形成長于竇性周期的回轉(zhuǎn)周期,造成房早揭示3位相房內(nèi)不全性阻滯的結(jié)果。

    圖4 房室交接區(qū)期前收縮揭示3位相右束支阻滯

    臨床資料缺。圖4中,3個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)與V1導(dǎo)聯(lián)同步記錄。竇性心律,心率約為115次/min,QRS形態(tài)為CRBBB型。R7提前發(fā)生,未見提前的 P'波。代償間歇完全,疑為房室交接區(qū)期前收縮,期前收縮后的回轉(zhuǎn)周期明顯長于竇性周期,R8是期前收縮后的第一個竇性QRS,其形態(tài)恢復(fù)正常,故認(rèn)定為“房室交接區(qū)期前收縮揭示3位相右束支阻滯”。

    圖5 折返性室早揭示3位相右束支阻滯

    患者女性,32歲,心肌炎后遺癥。圖5上下兩行是V1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄。竇性心律,心率約88次/min伴右束支阻滯。頻發(fā)偶聯(lián)間期恒定(0.48 s)的源自右束支阻滯平面以下的折返型期前收縮,多呈室早二聯(lián)律。偶呈間位型室早(下行R5)。每當(dāng)室早后心室回轉(zhuǎn)周期等于和大于1.14 s時,其回轉(zhuǎn)周期后竇性心搏QRS形態(tài)恢復(fù)為不全性右束支阻滯形(上行R3)或正常形態(tài),每當(dāng)回轉(zhuǎn)周期小于1.14 s時,其回轉(zhuǎn)周期后竇性QRS仍為完全性右束支阻滯形態(tài),該現(xiàn)象提示本例右束阻滯屬3位相性,且其3位相阻滯臨界期稍有變動。

    患者男性,68歲,冠心病。圖6A是同次非同步Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)心電圖的記錄。竇性心律,頻率約83次/min。QRS波群呈“qISⅢ”型,平均心電軸 -37°,符合左前分支阻滯的圖形診斷。頻發(fā)偶聯(lián)間期為0.32 s的右室性期前收縮,代償間歇完全?;剞D(zhuǎn)周期明顯大于竇性節(jié)律周期,室早后第一個基本竇性心搏QRS正率化(Ⅰ為R型,Ⅲ為RS型),心電軸為+63°。圖6B是5日后復(fù)查心電圖的Ⅲ導(dǎo)聯(lián),竇性心率降至61~68次/min。QRS形態(tài)與圖6AⅢ導(dǎo)聯(lián)期前收縮后第一個竇性QRS完全相同。從而證實圖6A為室性期前收縮揭示3位相左前分支阻滯。

    圖6 折返性室早揭示3位相左前分支阻滯

    [1]楊心田.期前收縮與回轉(zhuǎn)周期[J].心電學(xué)雜志,1991,10(3):185.

    [2]楊心田,毛煥元,李彥三.復(fù)雜心律失常的解釋[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1986:1-4.

    [3]Casterllanos AJ.The wedensky effect in the human heart[J].Br Heart J,1966,28:275.

    [4]Moe GK.An appraisal of“supernormal”A-V conduction[J].Circulation,1968,38(1):5-28.

    [5]張文博,徐成斌,強瑞春.如何分析心律失常[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:64.

    [6]龔仁泰.波形“正?;钡氖倚匀诤喜ǎ跩].心電學(xué)雜志,1985,4(2):105.

    [7]James TN,Sherf L.P wave,atrial depolarization and pacemaking site[M]//J.A.Abildskov.Advances in Electrocardiography.New York:Grune & Stratton,1972:37-59

    R540.41

    B

    1008-0740(2012)02-0104-04

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