左側(cè)自發(fā)性氣胸疑似不典型心肌梗死1例

姚耿圳，葉煥文，鄭朝陽，盛小剛

(廣東省中醫(yī)院心血管科，廣東廣州 510120)

左側(cè)自發(fā)性氣胸疑似不典型心肌梗死1例

姚耿圳，葉煥文，鄭朝陽，盛小剛

(廣東省中醫(yī)院心血管科，廣東廣州 510120)

氣胸;心肌梗死;心電圖;R波遞增不良

1 臨床資料

患者，男，19歲，2012年2月2日主訴“胸悶痛”來院就診。5天前患者突然出現(xiàn)胸悶痛，呈壓榨感，活動(dòng)后易出現(xiàn)，當(dāng)時(shí)無出汗、頭暈、心悸、咳嗽、氣促等不適，無肩背放射痛，經(jīng)休息可減輕。曾于附近診所就診，給予對(duì)癥治療后無好轉(zhuǎn)來我院心臟中心門診就診。查心電圖(圖1):①竇性心律;②R波遞增不良(V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，RV4＜RV3＜RV2，V1～V6導(dǎo)聯(lián)主波方向向下);③心臟順鐘向轉(zhuǎn)位。血壓113/75 mmHg，心率100次/min，體溫36.2°C，雙肺未及明顯干濕啰音、心界不大、心音可、律齊、各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。既往體健。初步診斷:急性冠脈綜合征，建議入院系統(tǒng)診治。入院后急查心電圖，與門診相似，血常規(guī)、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、C-反應(yīng)蛋白等未見異常。心臟彩超(圖2)，EF70%，心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。胸片口頭報(bào)告未見明顯異常(圖3)。完善胸部CT(圖4)提示:左側(cè)氣胸，肺組織壓縮約5%～10%。診斷為自發(fā)性氣胸(左側(cè))，請(qǐng)胸外科會(huì)診后建議對(duì)癥處理，休息待肺部自行復(fù)張。遂于2月5日出院。至2012年2月14日患者返院復(fù)診，查胸片(圖5)，心肺未見病變;心電圖正常(圖6)。

圖1 患者發(fā)病時(shí)心電圖

2 討論

胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良(Poor R wave Progression，PRWP)是一種常見心電圖改變，表現(xiàn)為正常的R波振幅胸導(dǎo)聯(lián)(V)依次增加的特點(diǎn)消失，包括R波振幅遞增不足和逆向遞增，即RV4＜RV3＜RV2＜RV1。臨床上常用Zema［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)，即RV1＞RV2，RV1＞ RV3，RV3＞RV4或RV2＜0.3 mV，RV3＜0.3 mV，稱為R波遞增不良。

2.1 R波遞增不良臨床意義

對(duì)胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良臨床意義的判定，多認(rèn)為與心肌梗死有關(guān)［2－4］。Schamroth［5］指出，如果電極位置正確則提示有心肌梗死存在。

圖2 患者發(fā)病時(shí)B超

圖3 患者發(fā)病時(shí)胸片

圖4 患者發(fā)病時(shí)CT

圖5 患者治療后復(fù)查胸片

圖6 患者治療后復(fù)查心電圖

當(dāng)然，胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良還可由多種疾病引起，臨床上應(yīng)仔細(xì)鑒別，避免誤診。最常見的疾病有①心肌病:QRS波群呈Qs型或rs型的導(dǎo)聯(lián)T波直立，Q波與T波方向分離，缺乏心肌梗死特有的STT動(dòng)態(tài)改變。②左心室肥大:V1～3R波電壓可變小，少數(shù)情況下R波消失而呈Qs型。但左心室肥大心電圖表現(xiàn)有RV振幅≥2.5 mV，SV加深，常發(fā)生STT繼發(fā)性改變。③右心室肥大:由于右心室激動(dòng)在V1導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)位投影增大，致使RV1明顯增高，與RV2、RV3電壓相比RV1明顯增大。但在右心室肥大時(shí)電軸右偏RV1+SV5≥1.2 mV，且RaVR≥0.5 mV，aVR導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，有利于和前間壁心肌梗死鑒別。④慢性肺心病:心電圖可酷似前壁心肌梗死，胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或V1～V4呈QS型。鑒別要點(diǎn):肺心病者心電圖表現(xiàn)低電壓，肺型P波，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈SⅠSⅡSⅢ綜合征。V5、V6有深S波，此外肺心病胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓降低或V1～V6均呈QS型者，將各導(dǎo)聯(lián)低一肋間描記，可使胸導(dǎo)聯(lián)R波增高。⑤完全性左束支傳導(dǎo)阻滯:V1～V2呈QS型或rs型，r波振幅很小，多為“胚胎r”;左束支傳導(dǎo)阻滯有以下心電圖特征:Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群時(shí)限增寬，R波上有切跡，無動(dòng)態(tài)ST－T改變，且只在V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型或RS型。另外電軸要求左偏30度以上。

此外，R波遞增不良也可見于人體生理正常變異，正常人發(fā)生率為7%［6］，但胸前導(dǎo)聯(lián)往往無ST段抬高及T波倒置。

2.2 R波遞增不良的心電機(jī)制

目前關(guān)于胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良的心電圖發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，可能由以下因素引起［7］:①心臟除極時(shí)間從右向左除極，如不完全性或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯等;②QRS波群初始向量向下移位;③記錄電極的位置影響;④QRS波群初始向量的方向與導(dǎo)聯(lián)軸成直角而引起假性Q波(“等電位R波”)。這些因素有時(shí)可兩個(gè)以上同時(shí)出現(xiàn)。

2.3 氣胸所致R波遞增不良

目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)左側(cè)氣胸引起R波遞增不良的報(bào)道極少，而氣胸面積多大才會(huì)引起此心電圖表現(xiàn)則未見論述。本例提示氣胸面積僅15%時(shí)心電圖即可有所改變，且當(dāng)臨床聽診、胸片未見異常但患者臨床癥狀仍持續(xù)存在時(shí)，應(yīng)盡快完善胸部CT檢查以免誤診、漏診。一些資料顯示，左側(cè)氣胸心電圖特點(diǎn)可有V1～V4R波遞增不良，電壓低，呈QS型，在臥位時(shí)明顯，坐位或立位時(shí)，心臟貼近胸壁，R波可出現(xiàn)，胸腔排氣使肺復(fù)張后心電圖可恢復(fù)正常。

［1］Zema MJ，Collins M，Alonso DR，et a1.Electrocardiographic poor R－wave progression:Correlation with postmortem findings［J］.Chest，1981，79(2):195－200.

［2］郭繼鴻.新概念心電圖［M］.2版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:434－435.

［3］賈大林，齊國(guó)先.冠心病的心電圖學(xué)［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004:23－24.

［4］李傳良，金培珍.冠心病心電圖診斷手冊(cè)［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992:13－15.

［5］Schamroth L.冠心病心電圖學(xué)［M］.徐成斌，張文博，譯.北京:科學(xué)出版社，1980:37.

［6］張文博，尹兆燦，劉傳木.心電圖精萃［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1995:12－13.

［7］郭繼鴻，洪江.周氏實(shí)用心電圖學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:179－180.

R540.41

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1008－0740(2012)02-0113-03