從幾起機(jī)艙事故案例談船舶安全生產(chǎn)細(xì)節(jié)管理的重要性

鄭振雄++李征

摘要：船舶機(jī)艙設(shè)備眾多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，無論外形龐大的主機(jī)，或是體積很小的密封墊片、傳感器等，都可能因疏于安全生產(chǎn)細(xì)節(jié)管理而影響到機(jī)艙安全，甚至出現(xiàn)船毀人亡等重大事故，筆者在文中介紹幾起近年來發(fā)生的機(jī)艙事故案例，以供同行借鑒參考。

關(guān)鍵詞：機(jī)艙設(shè)備 事故案例 原因分析 細(xì)節(jié)管理

0 前言

回顧近幾年來廈門港發(fā)生的幾起船舶機(jī)艙事故案例，究其根源，多數(shù)是由于船員對安全生產(chǎn)的細(xì)節(jié)管理不夠重視引起，均造成一定的經(jīng)濟(jì)損失及不良社會影響，所以本人認(rèn)為安全路上無小事，細(xì)節(jié)是安全生產(chǎn)的基石。作為廈門港港口安全的忠實(shí)守衛(wèi)者──廈門海事局的一個成員，筆者在此介紹幾起自己所經(jīng)手調(diào)查的機(jī)艙事故案例，以供同行借鑒參考。

1 機(jī)艙設(shè)備的特點(diǎn)

輪機(jī)是一個多學(xué)科的共同結(jié)晶，設(shè)備種類紛繁蕪雜，包括推進(jìn)設(shè)備、電力設(shè)備以及燃油系統(tǒng)、冷卻系統(tǒng)及滑油系統(tǒng)等。部件大的有氣缸蓋、氣缸套、機(jī)體，小的有一根電線、一個傳感器、保險絲、接觸器，這些部件相互關(guān)聯(lián)，加上運(yùn)行環(huán)境變化多端，任何一個細(xì)的環(huán)節(jié)出問題都可能引起災(zāi)難性的后果。

2 機(jī)艙事故案例及原因分析

在船舶運(yùn)輸環(huán)節(jié)中，因機(jī)艙人員安全意識淡薄，平時對設(shè)備沒有仔細(xì)檢查或怕麻煩走捷徑，未按設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)操作規(guī)程進(jìn)行檢修；或只重視關(guān)鍵性設(shè)備，對輔助的設(shè)備、零件不夠重視；或業(yè)務(wù)素質(zhì)差，在日常的維護(hù)保養(yǎng)中不能及時發(fā)現(xiàn)潛在的安全缺陷；或是對安全不夠重視，設(shè)備出現(xiàn)失靈或故障征兆時沒有深入追查原因，而是存在僥幸心理，能用則用，延誤最佳維修時機(jī)，導(dǎo)致機(jī)艙發(fā)生事故的案例屢見不鮮，給社會帶來不良影響。因此我們必須提高安全意識，認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)的細(xì)節(jié)管理，防微杜漸，把事故的苗頭消滅在萌芽狀態(tài)。下面列舉幾個案例供參考：

1.平時保養(yǎng)檢查不到位，主機(jī)滑油泵管路連接法蘭的密封墊片破裂導(dǎo)致機(jī)油噴出起火

案例：2014年5月15日約10：00，總噸位為496的油輪A 船從廈門港7號錨地起錨，準(zhǔn)備空載駛往目的港福州。該輪配員7人，輪機(jī)人員有輪機(jī)長、一個輪機(jī)員及一個機(jī)工。備車起錨時，輪機(jī)長和機(jī)工兩人到機(jī)艙檢查機(jī)器的油水等情況，沒發(fā)現(xiàn)異常。約10：25，待船頭的錨收好后，機(jī)工停止錨鏈水供應(yīng)并離開機(jī)艙回到生活區(qū)，輪機(jī)長繼續(xù)留在機(jī)艙，檢查船舶在航行狀態(tài)下機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況及油溫、油壓、水溫的變化等。約10：30，輪機(jī)長突然發(fā)現(xiàn)主機(jī)右側(cè)有油柱噴射出來，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)是機(jī)油從機(jī)油泵出口處噴出，噴射出來的機(jī)油射到機(jī)艙天花板，受天花板阻擋形成油滴，部分油滴滴落到主機(jī)排氣管表面，瞬間起火并引燃繼續(xù)噴射出來的機(jī)油。輪機(jī)長見情形已經(jīng)無法控制，急忙跑出機(jī)艙，邊跑邊喊：“機(jī)艙著火了，快拿滅火器?！钡绕渌藛T趕到機(jī)艙入口時，火苗已蔓延到機(jī)艙入口處，并有大量濃煙從機(jī)艙入口及透氣管等開口處往外冒。

約10：31，主機(jī)因滑油失壓自行停車；約10：35，三副提著一瓶干粉滅火器沖到機(jī)艙口，迅速打開滅火器對機(jī)艙入口的著火點(diǎn)滅火，之后往機(jī)艙里面噴干粉滅火劑；約10：40，從機(jī)艙入口觀察沒發(fā)現(xiàn)明火點(diǎn)，但此時機(jī)艙內(nèi)溫度較高且有濃煙，船長沒貿(mào)然安排人員下去探火；約10：50，機(jī)艙的煙霧基本散盡了，溫度也較之前下降，船長第一次安排一個水手穿上防火服到機(jī)艙探火，水手探火回來報告，機(jī)艙的明火已經(jīng)自行熄滅了。約11：05，船長又安排人員進(jìn)行第二次探火，確定明火都已經(jīng)熄滅。約12：00，機(jī)艙的溫度自行降下來后，輪機(jī)長和機(jī)工下機(jī)艙查看具體原因，發(fā)現(xiàn)主機(jī)的滑油泵管路連接法蘭處的密封墊片破損，機(jī)油就是從此破裂處噴射出來。

經(jīng)分析，事故原因是法蘭墊片破裂引起的，究其責(zé)任是船員的責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識淡薄，忽視航行安全的重要性。任何事故的發(fā)生都有一個過程，如果輪機(jī)人員平時認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)細(xì)小的泄漏就著手解決，這場火災(zāi)就可以避免。幸虧當(dāng)時因主機(jī)停車，滑油停止噴射，火勢因油盡而自行熄滅，否則火勢就有可能蔓延到機(jī)艙輕油柜使其著火、爆炸，造成船毀人亡事故。此外，該輪船員在滅火施救的行動過程中存在慌亂的現(xiàn)象，沒有及時封閉起火艙室、切斷油路、探明火情。

2.船員違反操作規(guī)程&疏于保養(yǎng)，導(dǎo)致機(jī)艙發(fā)生火災(zāi)

案例：2012年8月10日約8：53，裝載1 296標(biāo)箱、最大吃水為11米的集裝箱船B 輪從廈門港外錨地起錨，準(zhǔn)備進(jìn)招銀港區(qū)靠泊，因機(jī)艙2號輔機(jī)滑油溫度傳感器的高溫高壓滑油油氣噴出至裸露的高溫排煙裝置，引致機(jī)艙火災(zāi)。事故造成該輪機(jī)艙內(nèi)電纜、控制箱、儀表儀器和配電板等燒毀，幸虧沒有造成人員傷亡和水域污染。

事情經(jīng)過：10日早上開工會之前，輪機(jī)長在集控室發(fā)現(xiàn)2號輔機(jī)滑油溫度顯示不穩(wěn)定，在82℃至91℃之間波動，正常情況應(yīng)該是84℃，于是在早會上要求電機(jī)員檢查2號輔機(jī)的異常情況。約8：51，錨離底后，電機(jī)員到2號輔機(jī)旁檢查，發(fā)現(xiàn)滑油溫度傳感器的接線松動但未斷，為了將傳感器抽出檢查是否短路，就拆除傳感器的鎖緊螺母，并利用螺絲刀撬動傳感器。結(jié)果高溫高壓的滑油油氣噴出，一部分噴到高溫排煙管裸露處，導(dǎo)致排煙管起火，火勢很快蔓延到主機(jī)增壓處。約8：53，機(jī)艙多處火警報警，輪機(jī)長請求船長同意機(jī)艙人員全部撤離，施放大型二氧化碳滅火系統(tǒng)。經(jīng)請示船公司同意，機(jī)艙全體人員撤離且確認(rèn)各油泵、主機(jī)鼓風(fēng)機(jī)、機(jī)艙風(fēng)筒、天窗、防火門以及油柜速閉閥和風(fēng)油切斷后，約9：29船長下令施放大型二氧化碳滅火系統(tǒng)。約10：15，廈門市海上搜救中心值班室接到事故報告后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，調(diào)派四艘救援船駛往事故現(xiàn)場。因煙囪頂部濃煙仍然較大，約10：51船長下令施放第二組大型二氧化碳滅火系統(tǒng)。約12：12至13：10，四艘救援船相繼到達(dá)事故現(xiàn)場，對事故船左右舷煙囪及生活區(qū)噴淋降溫。約15：30，第二組大型二氧化碳滅火系統(tǒng)全部手動釋放后，煙囪頂部煙霧明細(xì)減弱。約17：55，探火作業(yè)結(jié)束，無復(fù)燃跡象。

經(jīng)分析，事故原因有二：①直接原因：該輪電機(jī)員違反操作規(guī)程，未將壓力源閥關(guān)閉且卸壓，便拆卸帶有壓力的管系，導(dǎo)致高溫高壓的滑油油氣噴濺，接觸高溫排氣裝置裸露部位，導(dǎo)致起火并持續(xù)燃燒；而且，機(jī)艙內(nèi)易燃、可燃物較多，機(jī)體表面涂刷油漆，起到助燃作用。②間接原因：該輪機(jī)艙日常維護(hù)保養(yǎng)不到位，事發(fā)前機(jī)艙人員對2號輔機(jī)進(jìn)行拆修時，已發(fā)現(xiàn)2號輔機(jī)高溫排煙管的隔熱材料老化成粉末狀，部分隔熱材料脫落致高溫排煙管成裸露的現(xiàn)象，但沒有采取有效隔熱包扎的措施，從而裸露的排煙管接觸到滑油，發(fā)生火災(zāi)。endprint

3 機(jī)艙電纜老化，短路起火

案例：2014年9月19日11：55，總噸2 232、功率735千瓦的C輪在廈門港3號錨地錨泊時，因機(jī)艙電纜短路起火，引燃附近的易燃物，導(dǎo)致機(jī)艙艙底發(fā)生火災(zāi)，機(jī)艙部分電纜線及儀表盤燒毀，所幸無人員傷亡和水域污染。

經(jīng)分析，事故原因：該輪機(jī)艙維護(hù)保養(yǎng)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)電纜老化，導(dǎo)致電纜突然斷裂短路起火，引燃機(jī)艙艙底的易燃物，從而發(fā)生火災(zāi)事故。

3 做好船舶安全生產(chǎn)細(xì)節(jié)管理的幾點(diǎn)思考

“千里之堤，潰于蟻穴”，以上幾起案例事故都是輸在不顯眼的細(xì)節(jié)上。故航運(yùn)公司應(yīng)加強(qiáng)對船員的思想教育培訓(xùn)，通過教育、訓(xùn)練、宣傳、獎懲、創(chuàng)建群體安全氛圍等手段，讓安全警鐘在其頭腦中長鳴，提高船員的責(zé)任意識，使其重視安全管理并從細(xì)節(jié)抓起，養(yǎng)成謹(jǐn)小慎微、耐心細(xì)致的良好習(xí)慣；提高船員業(yè)務(wù)素質(zhì)，使其具備對安全生產(chǎn)細(xì)節(jié)管理潛在風(fēng)險的辨別能力；加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，及時識別并切斷失誤鏈與事故鏈。

3.1 提高船員業(yè)務(wù)素質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)安全隱患

隨著輪機(jī)新技術(shù)在船上的逐步推廣，維修的技術(shù)含量也逐年上升，輪機(jī)人員必須與時俱進(jìn)，通過學(xué)習(xí)、訓(xùn)練等手段不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高個人情景意識，及時發(fā)現(xiàn)安全管理中存在的細(xì)小問題并予以處理。

3.1.1上船前由派出單位安排崗前培訓(xùn)

航運(yùn)公司可集中船員在派船前幾天參加崗前培訓(xùn)，提前了解船上的機(jī)器設(shè)備情況及注意事項(xiàng)，并由公司資深培訓(xùn)老師對船員進(jìn)行安全意識教育及一般的業(yè)務(wù)熟悉訓(xùn)練或晉升訓(xùn)練。

3.1.2對新上船的船員做到以老帶新培訓(xùn)

對新上船的船員，應(yīng)建立師徒幫帶制度，通過業(yè)務(wù)熟練的老船員的言傳身教，使新船員能較快熟悉工作環(huán)境，提高操作技能。

3.1.3重視船員的在岸訓(xùn)練

航運(yùn)公司可集中岸休船員，向設(shè)備生產(chǎn)商學(xué)習(xí)設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)知識；或安排到專門的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，參加一些有關(guān)提升個人管理能力課程的訓(xùn)練；或由船東資深教官對岸休船員集中訓(xùn)練。

3.1.4不斷學(xué)習(xí)，提升自身業(yè)務(wù)素質(zhì)

船員應(yīng)自覺地進(jìn)行系統(tǒng)性的輪機(jī)理論知識的學(xué)習(xí)，將設(shè)備說明書研究透徹，并隨著新科技在船舶上的廣泛應(yīng)用，不斷更新專業(yè)知識與技術(shù)，從而使自己儲備足夠的專業(yè)知識，并注意融會貫通。

3.2 明了設(shè)備的各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)格遵照執(zhí)行

航運(yùn)公司應(yīng)要求船員認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵守公司的安全管理體系文件，嚴(yán)格遵守設(shè)備檢修、維護(hù)保養(yǎng)相關(guān)規(guī)定，確保設(shè)備處于良好的技術(shù)狀況和操作人員的安全。案例二該輪安全管理不規(guī)范、不到位，船員的安全意識不強(qiáng)，對船上設(shè)備的檢修、維護(hù)保養(yǎng)操作規(guī)程沒有充分了解。

3.3 提高船員安全意識，重視安全生產(chǎn)的每一個細(xì)節(jié)

案例一該輪的船員缺乏責(zé)任心，平時對設(shè)備疏于檢查保養(yǎng)，且遇到突發(fā)事件應(yīng)急處理不到位；案例三該輪的船員也是缺乏責(zé)任心，在日常的維護(hù)保養(yǎng)中未能及時發(fā)現(xiàn)電纜老化，導(dǎo)致電纜突然斷裂短路起火，而且未及時回收機(jī)艙艙底污油及含油破布，從而被火引燃發(fā)生火災(zāi)事故。故航運(yùn)公司和船舶主管應(yīng)通過教育、訓(xùn)練、宣傳、獎懲、創(chuàng)建群體安全氛圍等手段，從“大處著眼，小處著手”，督促船員在各個細(xì)節(jié)上認(rèn)真落實(shí)，才能達(dá)到安全生產(chǎn)有效管理的最佳境界。

3.4 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，及時識別并切斷失誤鏈

船上事故往往是由一系列失誤鏈疊加而成的，如果案例二輪機(jī)部船員發(fā)現(xiàn)2號輔機(jī)高溫排煙管的隔熱材料老化成粉末狀時，就及時采取有效隔熱包扎的措施，或電機(jī)員按操作規(guī)程檢修的話，該案例就可避免；案例三輪機(jī)部船員在日常的維護(hù)保養(yǎng)中若能認(rèn)真檢查，就可及時發(fā)現(xiàn)電纜存在老化現(xiàn)象并予以更換，或及時回收機(jī)艙艙底污油及含油破布，就可及時切斷失誤鏈，該事故也就不會發(fā)生。所以我們在日常的工作中除了做到用心、積累、勤勉及遵章，還應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的智慧和力量，及時識別失誤鏈與事故鏈的形成，并采取果斷有效的措施來中斷它們的發(fā)展，達(dá)到避免事故的目的。

3.5 提倡精細(xì)化管理

首先，船舶主管要以精益求精的態(tài)度、細(xì)致入微的精神，認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)中的細(xì)節(jié)管理。作為主管，在注重安全工作細(xì)節(jié)中應(yīng)比其他船員觀察得更細(xì)致、更周密，時刻以事故為鏡，經(jīng)常自查制度是否執(zhí)行，措施是否落實(shí)到位，在安全生產(chǎn)細(xì)節(jié)上做出榜樣，帶動船員自覺遵章守紀(jì)，養(yǎng)成注重細(xì)節(jié)的良好作風(fēng)。其次，船舶主管要精心安排好每一項(xiàng)工作，本著對自己、對船員、對船舶負(fù)責(zé)的積極態(tài)度，認(rèn)真抓好每一個細(xì)小環(huán)節(jié)，做到有章可依、有章必依、違者必究，真正把安全工作深入到細(xì)微處。

3.6 組織學(xué)習(xí)事故案例分析，避免類似的事故再次發(fā)生

航運(yùn)公司應(yīng)及時將所屬船舶發(fā)生的事故案例通告船隊(duì)，要求各船進(jìn)行案例分析，把結(jié)果反饋給公司，再由公司把船隊(duì)各船的反饋情況匯總整理，作為船員學(xué)習(xí)材料，以使船員更多地獲取各種情況下的情景意識，防范類似事故再次發(fā)生。對于其他公司的事故案例有借鑒意義的，也可組織船員學(xué)習(xí)。

4 結(jié)束語

“海不擇細(xì)流，故能成其大；山不拒細(xì)壤，方能就其高?！彪m然輪機(jī)運(yùn)行工況變化多端，影響輪機(jī)安全的因素千千萬萬，但相信只要輪機(jī)人員乃至全體船員在安全管理上，從每一個小事，每一個細(xì)節(jié)抓起，把一些看起來微不足道的細(xì)節(jié)當(dāng)成安全生產(chǎn)管理中的命脈之穴，做到時時有標(biāo)準(zhǔn)，處處有標(biāo)準(zhǔn)，件件有標(biāo)準(zhǔn)，我們是可以將機(jī)艙乃至全船的事故發(fā)生率降到最低。endprint