自擬清絡(luò)通痹方治療強(qiáng)直性脊柱炎濕熱痹阻證的臨床觀察

　　摘要：目的：觀察自擬清絡(luò)通痹方治療強(qiáng)直性脊柱炎濕熱痹阻證的療效。方法：自擬清絡(luò)通痹方聯(lián)合慢作用抗風(fēng)濕藥治療強(qiáng)直性脊柱炎濕熱痹阻證10例，并與單用慢作用抗風(fēng)濕藥對(duì)照組10例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照。結(jié)果：治療組臨床緩解顯效率為50%，對(duì)照組為30%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<005）；總有效率2組有顯著性差異（P<005）；在改善臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P<005）。結(jié)論：自擬清絡(luò)通痹方治療強(qiáng)直性脊柱炎濕熱痹阻證具有良好療效，可以降低炎性指標(biāo)，改善患者臨床癥狀及病情活動(dòng)，優(yōu)于對(duì)照組，具有一定臨床實(shí)用價(jià)值。
　　
　　
　　關(guān)鍵詞：強(qiáng)直性脊柱炎；濕熱痹阻證；清絡(luò)通痹方藥；臨床觀察
　　中圖分類號(hào)：R6815文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）11-0040-03
　　強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是多見于青壯年的以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的原因不明的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，晚期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直、畸形以至嚴(yán)重功能受損。我國患病率初步調(diào)查為03%，有家族聚集性特點(diǎn)，男女發(fā)病率為9∶1，是臨床常見病。本病致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭、社會(huì)帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文選擇20例典型濕熱痹阻證AS患者作為臨床觀察的病例，采用隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性方法，觀察清絡(luò)通痹方藥治療AS的療效和安全性，同時(shí)設(shè)立單純西藥組進(jìn)行對(duì)比。臨床觀察中納入了國際強(qiáng)直性脊柱炎評(píng)價(jià)組（ASAS）確立的評(píng)價(jià)因子，對(duì)療效進(jìn)行量化，參考目前國際通用的療效判定方法，確定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)清絡(luò)通痹方藥治療AS的療效進(jìn)行臨床觀察，并以單純使用西藥組作為對(duì)照，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1資料與方法
　　11一般資料20例AS患者，按入院順序隨機(jī)分為治療組10例，對(duì)照組10例。男13例，占65％；女7例，占35％；男女比例為186∶1。發(fā)病年齡：30歲以前發(fā)病者10例，占50%；30～40歲發(fā)病者5例，占25%；40歲以上發(fā)病者5例，占25%。病程在1a以內(nèi)者3例，占15%；1～5a者4例，占20%；5～10a者9例，占45%；10a以上者2例，占10%。2組性別、年齡、病程分布等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無明顯差異（P>005），具有可比性。
　　12診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合美國風(fēng)濕病學(xué)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)；濕熱痹阻證中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》^[1]。主癥：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動(dòng)受限，晨僵。次癥：關(guān)節(jié)發(fā)熱，小便黃，乏力，肢體困重。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑。
　　13排除標(biāo)準(zhǔn)不符和病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在18歲以下或65歲以上，妊娠及哺乳期的女性患者；合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形患者；其他脊柱關(guān)節(jié)病，或合并有其他風(fēng)濕性疾病患者；伴有活動(dòng)性胃腸道疾病以及試驗(yàn)前30d內(nèi)有食道或消化道潰瘍的患者（有消化道出血病史的患者不在排除之列）。
　　14治療方法
　　141治療組予甲氨喋呤片（MTX）10mg每周1次口服或柳氮磺胺吡啶片（SSZ）05g，每日3次口服，聯(lián)合清絡(luò)通痹方水煎劑（四妙丸為主方加味，常用藥為黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、赤芍、陳膽星、桑寄生、忍冬藤）。每日1劑水煎，分2次口服。
　　142對(duì)照組予MTX10mg每周1次口服或SSZ05g每日3次口服。常規(guī)治療包括健康宣教、休息、適度的體能鍛煉2組相同。療程均為12周。
　　15觀測(cè)指標(biāo)^[2]
　　151安全性觀測(cè)一般體檢項(xiàng)目檢查；血、尿、便常規(guī)檢查；肝腎功能和心電圖檢查；可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，檢測(cè)指標(biāo)異常、嚴(yán)重程度、消除方法，以客觀評(píng)價(jià)其安全性。
　　152療效性觀測(cè)主要癥狀：腰骶疼痛、脊背疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵及相關(guān)表現(xiàn)；主要體征：胸廓活動(dòng)度、枕墻距、指地距、Schober試驗(yàn)、4字試驗(yàn)、骨盆擠壓分離試驗(yàn)。疼痛嚴(yán)重性估計(jì)，用10cm水平視力對(duì)照表法（VAS）來評(píng)分。理化檢查：ESR、CRP、免疫球蛋白、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT。治療前后分別對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)BASDAI及功能性指數(shù)BASFI^[3]進(jìn)行評(píng)估。
　　153觀測(cè)時(shí)間主要癥狀和體征在初診、第2、4、8、12周各1次，實(shí)驗(yàn)室檢查在初診及療程結(jié)束各觀測(cè)1次。
　　16統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用Spss120統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較用Ridit分析。
　　2療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
　　21療效判定^[4]
　　211疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床緩解：主要癥狀基本消失，主要化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：主要癥狀好轉(zhuǎn)，主要化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常；有效：主要癥狀有所改善，主要化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值有所下降；無效：未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或加重者。
　　212中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。計(jì)算方法：尼莫地平法［（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分］×100%。
　　213主要指標(biāo)療效判定及安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床觀察目的對(duì)主要的療效觀測(cè)指標(biāo)，包括BASDAI、BASFI積分和實(shí)驗(yàn)室觀測(cè)指標(biāo)等進(jìn)行療效判定。安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)：安全，無任何不良反應(yīng)；2級(jí)：比較安全，如有不良反應(yīng)，不需做任何處理可繼續(xù)給藥；3級(jí)：有安全性問題，有中等程度的不良反應(yīng)，做處理后可繼續(xù)給藥；4級(jí)：因不良反應(yīng)中止治療。
　　22治療結(jié)果
　　2212組臨床療效比較。
　　2222組中醫(yī)證候療效比較。
　　2232組治療前后BASDAI、BASFI積分變化。
　　2242組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化比較。
　　225安全性觀察在治療過程中，對(duì)照組先后有2例出現(xiàn)了不良反應(yīng)。其中1例為胃腸道癥狀，不需處理1周內(nèi)癥狀消失。另有1例患者發(fā)現(xiàn)有ALT輕度升高（但小于正常值2倍），未做特殊處理，2周后追蹤隨訪時(shí)結(jié)果已正常。治療組發(fā)生1例胃腸道反應(yīng)，未予處理自行消失。
　　3討論
　　AS屬祖國醫(yī)學(xué)“脊強(qiáng)”、“骨痹”、“大僂”范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的病因與先天稟賦不足、感受外邪、以及飲食不節(jié)等因素有關(guān)。先天稟賦不足，腎督虧虛，腰脊失養(yǎng)；或感受風(fēng)寒濕熱等邪，虛處藏奸，邪居腰尻、督脈；或因飲食不節(jié)或不潔，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，流注筋骨關(guān)節(jié)之間；或因邪氣久羈，深經(jīng)入骨，津血凝滯不行，變生痰濁瘀血。故本病臨床常見濕熱痹阻證、腎督虧虛證、寒濕痹阻證、痰瘀阻絡(luò)證等證候。治療大法不外補(bǔ)益肝腎、填精益髓、強(qiáng)筋壯骨、疏養(yǎng)督脈，祛風(fēng)勝濕、清熱利濕、活血通絡(luò)等。強(qiáng)直性脊柱炎辨證屬濕熱痹阻證者，當(dāng)以清熱除濕補(bǔ)腎通痹立法組方。自擬清絡(luò)通痹方，以四妙丸加味組成。二妙丸是燥濕清熱的一個(gè)經(jīng)典方，源于朱丹溪的《丹溪心法》。歷代醫(yī)家以二妙丸方為基礎(chǔ)方的加減方頗多，最典型的是加牛膝、薏苡仁而成“四妙丸”。二妙丸能清熱燥濕，適于一切濕熱癥；四妙丸偏于利濕除痹，是治療濕熱痿、痹證的主要方劑，應(yīng)用于各種濕熱浸淫偏虛疾患。本文以《成方便讀》四妙丸為主方加味，常用藥為黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、赤芍、陳膽星、桑寄生、忍冬藤?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到腸道菌群由于AS患者腸道通透性增高，腸粘膜固有層抗原遞呈細(xì)胞上白細(xì)胞分化抗原80（CD80）表達(dá)升高，血清中IgA抗體水平顯著升高，故認(rèn)為其屬于腸源免疫性疾病。AS患者血清IgA可輕至中度升高，IgA水平與AS病情活動(dòng)有關(guān)，伴外周關(guān)節(jié)受累時(shí)可有IgG，IgM、C3、C4升高，本文觀察到活動(dòng)期患者IgA、IgG，IgM均異常升高，與先前資料報(bào)告一致，支持AS存在體液免疫亢進(jìn)狀態(tài)，治療組治療后IgA、IgG，IgM明顯下降，與治療前及對(duì)照組比較有顯著性差異（P<005~001），提示本治療具有抑制體液免疫的功能。ChenJR等^[5]通過藥理實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，蒼術(shù)具有免疫抑制作用，可以延長狼瘡小鼠的壽命。其黃柏對(duì)志賀氏菌屬、大腸桿菌等腸道陰性菌有較強(qiáng)的抑制作用。黃柏、薏苡仁還能增加吞噬細(xì)胞活性而消滅抗原。因此，清除或抑制病原微生物能阻斷AS發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，減少抗原對(duì)機(jī)體的刺激和免疫損傷。方中川牛膝^[6]具有降低大鼠全血黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)的作用。故積極改善微循環(huán)，降低血液高黏滯狀態(tài)，有利于本病的治療藥理實(shí)驗(yàn)表明赤芍水浸膏可抑制小鼠由角叉菜膠引起的足跖浮潰及抑制醋酸扭體反應(yīng)；且抑制大鼠佐劑關(guān)節(jié)炎^[7]。綜上所述，清絡(luò)通痹方能夠通過改善循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫、抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛等方面起治療作用。具有多環(huán)節(jié)、多途徑整體調(diào)節(jié)作用等優(yōu)勢(shì)。
　　
　　本文對(duì)20例AS濕熱痹阻證患者進(jìn)行了為期3個(gè)月的隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性研究，評(píng)價(jià)以清絡(luò)通痹方藥與SASP/MTX合用治療AS的療效與安全性。采用國際ASAS工作組確立的AS評(píng)價(jià)因子，對(duì)其治療AS的疾病療效進(jìn)行了客觀評(píng)價(jià)；依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中AS證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，證候療效評(píng)價(jià)。中西藥聯(lián)合治療AS取得較好療效，有疊加效應(yīng)，AS疾病療效總有效率達(dá)到90%，高于對(duì)照組，中醫(yī)證候綜合療效總有效率達(dá)90%，經(jīng)檢驗(yàn)與對(duì)照組有顯著性差異。聯(lián)合治療對(duì)AS患者BASDAI指數(shù)、BASE指數(shù)、ESR、CRP、IgG，IgA、IgM有明顯的改善作用，優(yōu)于對(duì)照組。2組治療AS療效具有明顯的時(shí)效性，隨治療時(shí)間的延長，療效逐漸增強(qiáng)。治療2～3月后達(dá)到最佳，治療組起效時(shí)間縮短。聯(lián)合治療對(duì)患者整體身心狀況，疲勞指數(shù)較對(duì)照組有顯著差異。中西藥合用治療AS臨床療效滿意，安全性與依從性好，有臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其對(duì)一些單用西藥病情難以控制的頑固性病例及長期應(yīng)用兩種慢作用抗風(fēng)濕藥出現(xiàn)毒副反應(yīng)的病例有實(shí)用意義。本觀察存在不足之處，如樣本量偏小，選擇病例范圍局限，受地域限制，在一定程度上影響了研究結(jié)果的可推性，也缺乏長期療效及疾病預(yù)后的觀察。因此，更多的研究工作有待于進(jìn)一步開展，應(yīng)全面考慮臨床研究方案、采用合理的研究方式以及嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)是本類研究進(jìn)一步深入的關(guān)鍵。
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