小兒哮喘的發(fā)病機(jī)理與治療探討

李海岳

（羅定市中醫(yī)院，廣東 羅定 527200）

小兒哮喘是兒科較常見(jiàn)的慢性呼吸道病癥。據(jù)相關(guān)資料顯示，該病的發(fā)病率較高，發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率約為10%，我國(guó)小兒哮喘的患病率在1.97%以上，且呈逐年上升趨勢(shì)。小兒哮喘屬于慢性疾病，具有反復(fù)發(fā)作、難以治愈的特點(diǎn)，給患兒帶來(lái)嚴(yán)重影響，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床對(duì)小兒哮喘的發(fā)病機(jī)理及治療的研究有了新的進(jìn)展，通過(guò)合理的用藥治療，可以有效減少哮喘的發(fā)生次數(shù)、縮短病程甚至有望治愈。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月－2010年9月我院兒科共診治小兒哮喘患者38例，其中男22例，女16例；年齡在1～6歲之間，平均年齡3.6歲；經(jīng)我院B超等相關(guān)檢查，均確診為小兒哮喘。

1.2 發(fā)病原理

小兒哮喘是刺激作用于氣管、支氣管而引發(fā)的，以廣泛性氣道狹窄為臨床特征的反應(yīng)性疾病。隨著環(huán)境的改變，反應(yīng)可自行或經(jīng)治療后緩解，遇刺激容易復(fù)發(fā)。因哮喘患兒的氣道反應(yīng)性較正常高，因而對(duì)刺激的反應(yīng)性較強(qiáng)，正常人可以承受的刺激則能引起患兒的支氣管痙攣、粘膜水腫及分泌物過(guò)多等病變，進(jìn)一步發(fā)展將導(dǎo)致支氣管的廣泛性狹窄［2］。臨床對(duì)小兒哮喘的發(fā)病機(jī)理尚不明確，就其發(fā)病的誘因分為外源性、內(nèi)源性和混合性三種。其發(fā)病機(jī)理如下：①外源性：醫(yī)學(xué)研究及臨床實(shí)踐證實(shí)，外源性哮喘是因患兒接觸過(guò)敏原后，抗原將這種刺激傳遞給體內(nèi)相應(yīng)的漿細(xì)胞，漿細(xì)胞產(chǎn)生特異性的抗體IGE，該抗原具有親細(xì)胞性，附著在支氣管粘膜的細(xì)胞上，此時(shí)患兒即為致敏狀態(tài)；若患兒再次與過(guò)敏原接觸，體內(nèi)的IGE抗體就迅速將游離端與過(guò)敏原產(chǎn)生的特異性抗原結(jié)合，同時(shí)借助三磷酸腺苷、鈣離子及各種反應(yīng)酶的作用，使支氣管粘膜細(xì)胞脫粒釋放出組織胺、嗜酸白細(xì)胞趨化因子、中性白細(xì)胞趨化因子和血小板活化因子等諸多介質(zhì)。這些介質(zhì)直接刺激支氣管粘膜，導(dǎo)致平滑肌痙攣；或刺激迷走神經(jīng)，傳入神經(jīng)中樞，再由副交感神經(jīng)將刺激傳導(dǎo)給支氣管平滑肌，產(chǎn)生痙攣，導(dǎo)致哮喘的發(fā)?。?］；②內(nèi)源性：此類哮喘指非過(guò)敏原因引起的哮喘，多由病毒或細(xì)菌感染引發(fā)，患兒呼吸道受到細(xì)菌或病毒侵襲，氣道黏膜被破壞而導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，引起哮喘的發(fā)作。外界感染引發(fā)的咳嗽、濃痰及上、下呼吸道感染癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)喘息癥狀；③混合性：由上述兩種原因相間或相繼作用而引發(fā)哮喘。內(nèi)外源因素共同導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣、氣道粘膜水腫、上皮脫落混合細(xì)胞碎屑、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等病理改變，進(jìn)而引起支氣管粘膜肥厚與支氣管內(nèi)粘液栓塞，造成氣道腔狹窄，致使氣道阻力增加，出現(xiàn)哮喘。

1.3 治療方法

當(dāng)前臨床治療小兒哮喘的方法很多，以藥物治療為主。根據(jù)患兒的具體病情，選擇合理的治療方法，對(duì)提高療效、降低副作用有重要作用?，F(xiàn)將臨床常用方法簡(jiǎn)介如下。

1.3.1 糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素治療是臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療方法，根據(jù)給藥途徑的不同可分為以下3種：①吸入給藥：臨床上使用吸入治療的糖皮質(zhì)激素主要有丙酸培氯米松、布地奈德、氟替卡松、環(huán)素奈德及糠酸莫米松等。通過(guò)局部給藥具有起效快、療效顯著、副作用小等優(yōu)勢(shì)，是目前迅速緩解癥狀和聯(lián)合治療的常用藥物；②口服給藥：臨床常使用口服糖皮質(zhì)激素以強(qiáng)的松、潑尼松、氫化潑尼松等為主，此類藥物適用于患兒病情急重且需長(zhǎng)期給藥治療者，一般初始用量為15mg，根據(jù)病情逐漸減量。如適應(yīng)證選用不當(dāng)或藥量過(guò)大，將引發(fā)較多的副作用。需注意：開(kāi)始治療時(shí)要使用足量藥物，癥狀緩解后，減小劑量或改用吸入激素代替，使用過(guò)程中不能突然停藥，避免導(dǎo)致撤停綜合征或反跳現(xiàn)象，長(zhǎng)期服用會(huì)引發(fā)Cushing綜合征、肌肉萎縮、水鈉潴留、易感染、消化性潰瘍出血、精神興奮、失眠等不良反應(yīng)，因此臨床應(yīng)用率相對(duì)較低；③靜脈給藥：此治療對(duì)患兒具有嚴(yán)格的適應(yīng)證要求，重度哮喘發(fā)作期使用支氣管擴(kuò)張劑無(wú)顯著效果，需接受外科手術(shù)忠者的圍手術(shù)短期用藥。靜脈給藥治療時(shí)需注意：a.長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致水鈉潴留，應(yīng)嚴(yán)格觀測(cè)患兒的出入量；b.出現(xiàn)感染等并發(fā)癥狀時(shí)需采取聯(lián)合治療，同時(shí)密切注意痰液量及性狀。

1.3.2 β2受體激動(dòng)劑

β2受體激動(dòng)劑是臨床上緩解哮喘癥狀和預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘的最佳藥物。按藥物作用時(shí)間的長(zhǎng)短分為短效和長(zhǎng)效兩種。①短效：短效β2受體激動(dòng)劑常用的藥物有丙卡特羅、沙丁胺醇和特布他林等，常通過(guò)吸入、口服給藥。此類藥物可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是臨床治療輕、中度急性哮喘的首選藥物，也用于預(yù)防。由于藥物可產(chǎn)生骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反，故不宜長(zhǎng)期使用；②長(zhǎng)效：目前我國(guó)使用的長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑有沙美特羅和福莫特羅等均使用氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后5～30min起效，平喘可維持12h以上，常用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療，長(zhǎng)期使用有依賴性。為降低其不良發(fā)應(yīng)，提高依從性，臨床常將其與糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)合使用。

1.3.3 茶堿類

茶堿類藥物短效有氨茶堿，長(zhǎng)效的茶喘平、優(yōu)喘平等，劑型有片劑、糖漿、長(zhǎng)效的緩釋膠囊等。重癥患者還可以使用靜脈滴注茶堿，患兒首次用藥時(shí)，常出現(xiàn)惡心、震顫、心動(dòng)過(guò)速及心悸等不良反應(yīng)。需密切觀察患兒反應(yīng)，逐步增大藥量。

1.3.4 抗膽堿能藥物

臨床常用的抗膽堿能藥物如溴化異丙托品霧劑或溴化氧托品等，通過(guò)阻斷乙酰膽堿所致的支氣管平滑肌收縮和粘液分泌亢進(jìn)而發(fā)揮作用，具有使用方便、藥物起效較快等優(yōu)勢(shì)，使用后30min內(nèi)便可達(dá)到治療濃度，且在血液中的濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)。臨床上應(yīng)用較為廣泛。

1.3.5 白三烯調(diào)節(jié)劑

常用的白三烯調(diào)節(jié)劑有5－脂氧化酶抑制劑和半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，是治療小兒哮喘的最新藥物。當(dāng)前國(guó)內(nèi)以半胱氨酰白三烯受體拮抗劑為臨床常用藥物，具體的藥物有：異丁司特、扎魯司特和孟魯司特等。此類藥物通過(guò)拮抗患兒的氣道平滑肌及部分細(xì)胞表面白三烯受體，達(dá)到抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放半胱氨酰白三烯的目的，進(jìn)而消除致喘和致炎源，使患兒癥狀得到緩解。適用于癥狀較輕的的患者，對(duì)重癥患者可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。此類藥品安全性高，并發(fā)癥少。

1.3.6 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑

色苷酸鈉是臨床使用的典型的肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，常用劑型為氣霧劑，通過(guò)穩(wěn)定肥大細(xì)胞的細(xì)胞膜，防治肥大細(xì)胞脫顆粒，進(jìn)而抑制組胺、5－羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)的釋放，從而達(dá)到治療目的，適用于哮喘的預(yù)防，使用時(shí)不能中途突然停藥，以免哮喘復(fù)發(fā)。此類藥品起效較慢，需連用數(shù)日或數(shù)周，對(duì)哮喘發(fā)作期患兒無(wú)效。

1.3.7 抗組胺藥物

常用的抗組胺藥物酮替芬主要通過(guò)抑制組織胺釋放達(dá)到治療目的，色甘酸類藥物主要通過(guò)防止支氣管黏膜細(xì)胞顆粒脫落，阻斷細(xì)胞釋放組織胺等物質(zhì)起效，對(duì)支氣管無(wú)擴(kuò)張作用，不能用于急性癥狀的緩解。臨床研究證實(shí)，在緩解呼吸通氣方面酮替芬較色甘酸鈉有明顯優(yōu)勢(shì)［4］。

1.3.8 特異性免疫治療（SIT）

特異性免疫治療（SIT）簡(jiǎn)稱脫敏療法，是用低劑量注射變應(yīng)原開(kāi)始，逐次遞增變應(yīng)原注射劑量，最終使機(jī)體漸漸對(duì)變應(yīng)原產(chǎn)生耐受性，從而達(dá)到控制過(guò)敏癥狀的一種治療方法，是當(dāng)前唯一針對(duì)病因進(jìn)行治療的方法。根據(jù)患兒發(fā)病的過(guò)敏原采用相應(yīng)的疫苗，按照起始脫敏治療階段、維持脫敏治療階段、標(biāo)準(zhǔn)化SIT進(jìn)行注射，最終達(dá)到治療作用。SIT治療哮喘具預(yù)防和治療雙重作用，療效持久、副作用少，已成為治療小兒哮喘的重要方法［4］。

1.3.9 免疫調(diào)節(jié)劑

臨床常用治療小兒哮喘的免疫制劑有卡介苗等。通過(guò)藥物的轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、干擾素、免疫核糖核酸等作用，從而增加機(jī)體的免疫功能，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。此類制劑安全、副作用小，可長(zhǎng)期使用，是臨床預(yù)防小兒哮喘及多種疾病的常用方法。

1.3.10 中醫(yī)藥治療

根據(jù)“肺為氣之主，腎為氣之根”及“脾虛生痰，痰阻氣道，故見(jiàn)哮喘”的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論，治療小兒哮喘主要需調(diào)理肺、腎、脾三個(gè)臟腑。根據(jù)急性發(fā)作期分實(shí)喘和虛喘的中醫(yī)辨證，制定理肺、補(bǔ)腎、和脾的治療原則，常用的藥物有浙貝母、太子參、冬蟲(chóng)夏草、天花粉、檳榔、甘草等。常用的方劑有蜂龍湯、清喘湯、麻杏石甘湯、七子定喘湯等。根據(jù)辨證及患兒自身情況選擇適宜的方劑、配伍及藥物用量，可取得顯著療效。中藥治療具有療效顯著、副作用低、適應(yīng)性高等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)中藥方劑還可以對(duì)小兒哮喘有良好的預(yù)防作用，是目前臨床研究的熱點(diǎn)［5］。

2 結(jié)果

分析我院小兒哮喘病例，其中外源性哮喘19例，內(nèi)源性哮喘13例，混合性哮喘6例，均采用藥物進(jìn)行治療，其中顯效16例，有效19例，有效率為92.1%，無(wú)效3例。隨訪1年，復(fù)發(fā)20例，復(fù)發(fā)率為52.6%。與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究數(shù)據(jù)比較有明顯優(yōu)勢(shì)。

3 結(jié)論

小兒哮喘是兒童常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。由于患兒體質(zhì)較弱，且哮喘發(fā)作反復(fù)、難以根治，直接影響患兒的成長(zhǎng)發(fā)育及身心健康。長(zhǎng)期治療、預(yù)防需耗費(fèi)大量精力，給患兒家長(zhǎng)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。雖然目前對(duì)小兒哮喘的發(fā)病機(jī)制研究尚不明確，但對(duì)其治療卻有了長(zhǎng)足的進(jìn)展。根據(jù)患兒的發(fā)病機(jī)制及臨床癥狀，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀洼o助治療可以取得較好療效，通過(guò)長(zhǎng)期合理預(yù)防可減少哮喘復(fù)發(fā)。目前臨床常結(jié)合中藥、針灸、穴位貼敷等對(duì)小兒哮喘進(jìn)行治療，療效有了進(jìn)一步提高，甚至可治愈，相信隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，可擺脫哮喘對(duì)小兒的困擾。

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