結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移外科治療進(jìn)展

韋之見(綜述)，孟翔凌(審校)

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外一病區(qū)，合肥230022)

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，有研究報(bào)道40%～50%的患者死于腫瘤轉(zhuǎn)移，其中肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移器官。結(jié)直腸癌患者確診時(shí)即有14.5%伴肝轉(zhuǎn)移，另有14.5%患者根治術(shù)后5年內(nèi)不同時(shí)間出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移［1］，肝轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌患者生存率的主要原因。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法很多，目前手術(shù)治療仍是最有效的治療方法?，F(xiàn)對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療現(xiàn)況進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)治療

手術(shù)切除原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶是首選方法，是目前唯一能達(dá)到治愈的治療手段。多項(xiàng)研究表明其術(shù)后5年生存率可高達(dá)40%，中位生存期達(dá)39個(gè)月，手術(shù)死亡率低于5%，療效明顯優(yōu)于其他非手術(shù)治療［2，3］。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者如果放棄治療則預(yù)后極差，中位生存時(shí)間為6～12個(gè)月，而肝轉(zhuǎn)移灶無法切除行化學(xué)治療的患者中位生存時(shí)間只有12～24個(gè)月，生存時(shí)間超過5年的罕見［4］。

1.1 手術(shù)適應(yīng)證 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)適應(yīng)證目前多主張:①患者心肺功能等一般情況允許，能夠耐受手術(shù);②原發(fā)病灶獲得根治性切除;③肝轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)完全切除(RO);④手術(shù)后保留足夠的殘肝量維持肝臟功能，即肝臟殘留容積≥30%(異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移)或≥50%(同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移行肝轉(zhuǎn)移和結(jié)直腸癌原發(fā)灶同步切除);⑤無其他部位轉(zhuǎn)移或能夠完全切除肝臟外病變。近年來研究表明肝轉(zhuǎn)移灶的部位、數(shù)目、大小、手術(shù)切緣以及分布等已不再是影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者能否手術(shù)的主要因素。周志偉等［5］發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶直徑＜5 cm者術(shù)后1年生存率高達(dá)65.61%，而5年生存率也可達(dá)14.58%，而轉(zhuǎn)移灶直徑＞5 cm者術(shù)后1年生存率高達(dá)41.77%，5年生存率為2.78%。Malik 等［6］報(bào)道，在484例接受肝切除術(shù)的結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶為4～7個(gè)者，5年生存率高達(dá)38.4%，轉(zhuǎn)移灶超過8個(gè)者，術(shù)后5年生存率高達(dá)24.2%。因此，不論轉(zhuǎn)移灶的直徑或數(shù)量多少，只要轉(zhuǎn)移灶能夠切除且留有足夠的肝臟儲(chǔ)備即推薦手術(shù)切除。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是同期切除還是分期切除，目前尚存在很大爭論，既往多主張分期切除，即原發(fā)灶切除后2～3月再行肝轉(zhuǎn)移灶切除，但近來的研究則傾向于同期切除原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐工作組織結(jié)腸癌治療指南指出“若能完整切除肝轉(zhuǎn)移灶、切緣≥1 cm且切口適宜肝切除，肝切除量＜50%，則建議行Ⅰ期手術(shù)”［7］。Martin 等［8］報(bào)道了 240 例可切除直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者的資料，其中134例行同期切除，106例在原發(fā)灶切除后6個(gè)月內(nèi)行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù);結(jié)果兩組圍術(shù)期病死率相似，分別為2.2%和2.8%(P＞0.05)，但同期切除組的并發(fā)癥明顯低于分期切除組，因此認(rèn)為同期切除是安全的。由于同期手術(shù)增加了手術(shù)創(chuàng)傷，是否同期手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，醫(yī)院條件及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等多方面考慮。

1.3 手術(shù)切緣 原發(fā)灶手術(shù)切緣直接關(guān)系到結(jié)直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。大量研究認(rèn)為腫瘤距直腸系膜臟層筋膜的直徑＞2 mm(環(huán)形切緣)被認(rèn)為切緣陰性，可以降低局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2009年Bernstein等［9］報(bào)道了 TME手術(shù)后5年期間環(huán)形切緣＞2 mm與環(huán)形切緣0～2 mm的患者，局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、總生存率分別為 8.9% 和 23.7%、21.7% 和43.9%、66.7%和44.5%。而對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶切緣認(rèn)為1 cm是相對(duì)安全的。有研究表明，即使切緣不足1 cm而切緣是陽性，5年生存期仍有15%左右［10］。因此，只要手術(shù)切緣能達(dá)到切緣陰性(RO切除)，即可認(rèn)為手術(shù)徹底。

1.4 術(shù)前及術(shù)中影像學(xué)檢查 大量研究表明，術(shù)前磁共振成像(magnatic resonance imaging，MRI)對(duì)直腸癌側(cè)切緣檢查及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率高于腔內(nèi)超聲及 CT。蔡香然等［11］和 Beets-Tan 等［12］研究均證實(shí)了MRI可以準(zhǔn)確預(yù)測切緣是否受累，其準(zhǔn)確率分別為90%和100%，認(rèn)為MRI是術(shù)前評(píng)估手術(shù)周邊切緣的最佳手段。Zachefl等［13］研究表明，術(shù)前MRI診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移敏感度只有84.9%，而術(shù)中超聲的敏感度有95.2%。利用超聲還能能顯示肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，確定腫瘤與肝內(nèi)血管、膽管的關(guān)系，對(duì)于術(shù)前認(rèn)為不能切除或只能姑息性手術(shù)的患者能實(shí)現(xiàn)根治性切除。術(shù)中超聲還有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，對(duì)于只有3 mm的病灶也能發(fā)現(xiàn)，切除轉(zhuǎn)移病灶提高患者生存期。因此術(shù)中超聲檢查被認(rèn)為是檢出結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。

2 新輔助化療

近年來，新輔助化療在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療中，有很大進(jìn)展，目前最常用的一線化療方案為是FOLFOX(氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑)方案，而對(duì)于一線方案無效者可改用以依立替康為基礎(chǔ)的FOLFIRI(氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+依立替康)二線方案。

歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)研究表明，對(duì)于能手術(shù)切除的患者手術(shù)聯(lián)合術(shù)中化療比單純手術(shù)切除可顯著提高無進(jìn)展生存期達(dá)7個(gè)月，新輔助化療可以降低手術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)25%，可以了解腫瘤對(duì)化療的敏感性，幫助決定術(shù)后進(jìn)一步治療，對(duì)于不能立即手術(shù)的患者可以觀察疾病的進(jìn)展。雖然新輔助化療增加了術(shù)后并發(fā)癥，但都是可逆的，發(fā)病率低于1%。只要術(shù)前不過度治療，患者是可以耐受的，然而術(shù)前化療可以使肝轉(zhuǎn)移灶消失增加肝切除術(shù)的難度，故應(yīng)該細(xì)心監(jiān)護(hù)患者，在轉(zhuǎn)移灶消失之前進(jìn)行手術(shù)［14，15］。

對(duì)于無法手術(shù)切除的患者，術(shù)前化療可以降低腫瘤分期，聯(lián)合靶向治療，提高手術(shù)切除率。2007年Tabernero等［16］對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌不能手術(shù)的43例患者應(yīng)用西妥昔單抗和FOLFOX4聯(lián)合治療，總有效率為79%，23%(10例)的患者得以Ⅱ期手術(shù)，8例達(dá)切緣陰性切除，中位生存期為30個(gè)月。Beppu等［17］對(duì)71例不能手術(shù)的患者，術(shù)前給予FOLFOX4化療，使37%(26例)的患者腫瘤降期得以手術(shù)切除，無進(jìn)展生存期為19個(gè)月，中位生存期可達(dá)48個(gè)月以上。

3 其他技術(shù)

3.1 門靜脈栓塞術(shù) 對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶較大或轉(zhuǎn)移灶較多而無法手術(shù)切除者，可以通過門靜脈栓塞技術(shù)使腫瘤側(cè)肝葉萎縮，非腫瘤側(cè)肝葉代償性增生，增加殘留肝臟的容積，增加手術(shù)安全性。Mathisen等［18］報(bào)道18例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移不能手術(shù)的患者經(jīng)術(shù)前門靜脈栓塞治療后，10例轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢允中g(shù)，其4年生存率高達(dá)58%。

3.2 經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù) 經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞既阻斷了腫瘤血供，又提高局部藥物濃度，提高療效。Boige等［19］靜脈輸注氟尿嘧啶和亞葉酸鈣聯(lián)合肝動(dòng)脈給予奧沙利鉑對(duì)無法Ⅰ期手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行治療，有效率為64%，Ⅱ期手術(shù)切除率達(dá)18%。

3.3 射頻消融治療 射頻消融具有安全可靠、創(chuàng)傷小、耗時(shí)短、可重復(fù)性，且3 cm以下的腫瘤可能達(dá)到根治的目的。對(duì)于無法手術(shù)完全切除的患者，可以考慮對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行射頻消融治療。2009年，Vyslouzil等［20］報(bào)道了190例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療結(jié)果，其中136例手術(shù)治療，23例射頻消融聯(lián)合手術(shù)治療，1年無瘤生存率分別為85%、65%，3年生存率分別為58%、30%。

4 結(jié)語

肝臟是結(jié)直腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是臨床上影響患者預(yù)后的一個(gè)重要因素，目前手術(shù)切除原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶仍是首選的治療方法。此外，對(duì)于一部分患者術(shù)前可采用新輔助化療。研究表明通過新輔助化療可以提高手術(shù)切除率，延長患者生存期。而對(duì)于無法手術(shù)切除的患者，可考慮行門靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)及射頻消融等治療以提高生存期。

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