結(jié)構(gòu)功能主義視角下的公立醫(yī)院公益性思考

張志敏 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院

魏仁敏 青島市衛(wèi)生局

張 云 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

結(jié)構(gòu)功能主義的主要觀點

結(jié)構(gòu)功能主義理論認(rèn)為，人類社會是一個具有一定結(jié)構(gòu)或組織化形式的系統(tǒng)，構(gòu)成社會的各個因素以其有序的方式相互連接，并相應(yīng)地對社會整體發(fā)揮各自的功能。社會作為一個整體其狀態(tài)總是平衡的，而社會的各個組成部分盡管有時會發(fā)生變化，但社會作為一個整體經(jīng)過自我的調(diào)節(jié)和整合，仍然會達(dá)成新的平衡狀態(tài)。

現(xiàn)代結(jié)構(gòu)功能主義的創(chuàng)始人是生于1902～1979年的帕森斯，他的主要理論是社會系統(tǒng)論。根據(jù)社會系統(tǒng)論，帕森斯認(rèn)為任何的社會系統(tǒng)在滿足其基本生存需要的過程中都會分化出四個子系統(tǒng)：經(jīng)濟子系統(tǒng)、政治子系統(tǒng)、法律子系統(tǒng)及親屬子系統(tǒng)，社會各個子系統(tǒng)之間及各個系統(tǒng)內(nèi)部各部分都存在著有機的聯(lián)系。帕森斯還提出，任何一個生命系統(tǒng)都應(yīng)具有適應(yīng)功能、目標(biāo)的實現(xiàn)功能、整合功能和模式維持之功能這四種不同的功能。在社會系統(tǒng)中，這四種功能的執(zhí)行分別由相關(guān)的組織即經(jīng)濟組織、政治制度、法律制度和家庭與教育制度完成。

帕森斯認(rèn)為系統(tǒng)的存在需要滿足以下四個功能要求[1]：

適應(yīng)（adaptation） 指系統(tǒng)必然和環(huán)境發(fā)生關(guān)系，為了能夠存在下去，系統(tǒng)必須通過各種手段控制環(huán)境狀態(tài)，從中獲取所需資源。

目標(biāo)達(dá)成（goal attainment） 指系統(tǒng)都具有自己的目標(biāo)導(dǎo)向，也就是說系統(tǒng)必須有能力確定自己的目標(biāo)順序并調(diào)動內(nèi)部的能量實現(xiàn)系統(tǒng)目標(biāo)。

整合（integration） 為了使系統(tǒng)作為一個整體發(fā)揮功能，必須將各個部分聯(lián)系在一起，使他們協(xié)調(diào)一致，相互配合。

潛在模式維持（latency pattern maintenance） 即在系統(tǒng)運行過程暫時中斷時，原有的行動模式必須完整地保存下來，以保證系統(tǒng)重新開始運行時恢復(fù)系統(tǒng)正常運行。

結(jié)構(gòu)功能主義視角下公立醫(yī)院堅持公益性的途徑

按照結(jié)構(gòu)功能主義理論之假設(shè)，我們把公立醫(yī)院系統(tǒng)看作一個社會系統(tǒng)，那么這個系統(tǒng)是由管理層、醫(yī)務(wù)人員、文化等諸多有機聯(lián)系的子系統(tǒng)組成的統(tǒng)一整體，各個子系統(tǒng)都發(fā)揮自己的功能，各子系統(tǒng)之間相互依存、相互制約，維系公立醫(yī)院系統(tǒng)的存在。在不受內(nèi)部或外部刺激時，這個系統(tǒng)保持平穩(wěn)均衡狀態(tài)。公立醫(yī)院公益性的提出，使公立醫(yī)院系統(tǒng)新增了一個因素，就會對公立醫(yī)院系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能造成巨大影響，導(dǎo)致其部分或整體發(fā)生變化，原有的系統(tǒng)均衡被打破，促使系統(tǒng)內(nèi)部開始進(jìn)行調(diào)整。系統(tǒng)通過各種各樣的方式進(jìn)行調(diào)整進(jìn)而達(dá)到新的均衡。

當(dāng)我們在結(jié)構(gòu)功能主義視角下把公立醫(yī)院體系看作為一個小的社會系統(tǒng)時，這個小的社會系統(tǒng)也必然滿足帕森斯提出的四個功能的要求。帕森斯還認(rèn)為：社會系統(tǒng)是趨于均衡的，四種必要功能條件的滿足可以使系統(tǒng)保持穩(wěn)定性。公立醫(yī)院系統(tǒng)要保持穩(wěn)定有序的發(fā)展，以上四種功能必須得到有效滿足。當(dāng)公立醫(yī)院系統(tǒng)新增一個公益性的因素時，公立醫(yī)院系統(tǒng)要保持均衡與穩(wěn)定，就必須使其系統(tǒng)的四種功能得到新的均衡，通過探討公立醫(yī)院系統(tǒng)如何保持新的均衡，我們得到公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性的途徑。

適應(yīng) 公立醫(yī)院系統(tǒng)作為一個小的社會系統(tǒng)，必然要與外界發(fā)生關(guān)系，為了在其所處的環(huán)境中生存下去，必然要采取各種手段適應(yīng)環(huán)境，并從環(huán)境中獲得所需的資源并在系統(tǒng)內(nèi)加以分配。在中共中央國務(wù)院公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，公立醫(yī)院必須采取各種手段適應(yīng)這一政策的提出。公立醫(yī)院要改革管理體制和運行機制，建立適應(yīng)市場運營機制的人事管理制度和分配激勵機制，將醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)與醫(yī)務(wù)人員的激勵機制相結(jié)合，使醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的行為符合政府的這一政策目標(biāo)，回歸公立醫(yī)院的公益性[2]。作為重要的外部環(huán)境，政府應(yīng)該加大對公立醫(yī)院的投入、引導(dǎo)并拓寬公立醫(yī)院的融資渠道[3]，使公立醫(yī)院獲取必須的資源并使各種資源在公立醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部合理分配，將投入的各種資源有效率的用在公立醫(yī)院公益性回歸上。

目標(biāo)達(dá)成 公立醫(yī)院系統(tǒng)制定自己的目標(biāo)并確定各目標(biāo)的主次關(guān)系，并調(diào)動資源和引導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)部成員去實現(xiàn)目標(biāo)。在新的醫(yī)療體制改革的背景下，公立醫(yī)院作為非營利組織應(yīng)該將社會效益而不是經(jīng)濟效益作為首要目標(biāo)。為了達(dá)成這一目標(biāo)，公立醫(yī)院應(yīng)協(xié)調(diào)系統(tǒng)資源，改善衛(wèi)生資源的配置及使用效率，為居民提供基本的醫(yī)療保健服務(wù)并確保弱勢人群能獲得基本醫(yī)療服務(wù)，從而能夠保障基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。同時要改善醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，在醫(yī)院內(nèi)部以醫(yī)院文化為載體加強公益性建設(shè)，激發(fā)公立醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的社會責(zé)任感，樹立公益性的理念，維持公立醫(yī)院的公益性[4]。

整合 即系統(tǒng)間的有序整合，使系統(tǒng)各部分協(xié)調(diào)為一個起作用的整體。公立醫(yī)院各子系統(tǒng)之間相互合作，協(xié)調(diào)利用各種衛(wèi)生資源。穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動,促進(jìn)不同醫(yī)院之間人才的縱向和橫向交流,研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)[5]；推行雙向轉(zhuǎn)診制度，合理利用衛(wèi)生資源，提高資源利用效率。城市大醫(yī)院要積極完成支持農(nóng)村與社區(qū)、支持邊疆地區(qū)的任務(wù)，使技術(shù)人員的最新科技知識普及邊遠(yuǎn)地區(qū)，惠及廣大人民群眾。

潛在模式維持 即公立醫(yī)院系統(tǒng)均衡模式的維系。要維持公立醫(yī)院系統(tǒng)的存在，就要使這一系統(tǒng)的運作模式繼續(xù)維持并使這一模式在系統(tǒng)內(nèi)部制度化，而且要處理行動者之間的各種關(guān)系。在公立醫(yī)院公益性這一因素加入后，公立醫(yī)院系統(tǒng)原有的均衡模式要維持，必須將公立醫(yī)院堅持公益性的各種措施制度化，以維系公立醫(yī)院系統(tǒng)的存在。建立科學(xué)規(guī)范的公益性醫(yī)院管理制度，增加政府投入，規(guī)范醫(yī)院收支管理，改變目前一些公立醫(yī)院實行的創(chuàng)收歸己、自行支配的不合理制度[6]。完善覆蓋全民的社會醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性，根據(jù)我國的具體國情，盡快建立起滿足不同層次、不同規(guī)模的群眾需要的醫(yī)保體系。

公立醫(yī)院堅持公益性的意義

堅持公立醫(yī)院公益性是構(gòu)建和諧社會這一社會環(huán)境的內(nèi)在要求 中國特色社會主義的本質(zhì)屬性就是社會和諧，而國家富強、民族振興、人民幸福的可靠保證也是社會和諧。醫(yī)療衛(wèi)生工作作為構(gòu)建社會主義和諧社會的中心環(huán)節(jié)之一，就要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、強化政府責(zé)任、嚴(yán)格監(jiān)督管理、建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度、為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)是建設(shè)和諧社會的內(nèi)在要求。

有利于公立醫(yī)院行業(yè)環(huán)境的發(fā)展在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的背景下，堅持公立醫(yī)院的公益性，是對國家政策的支持，有利于醫(yī)療衛(wèi)生改革健康有序地進(jìn)行，有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康和諧發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展得以良性循環(huán)。

堅持公立醫(yī)院公益性是醫(yī)院自身可持續(xù)發(fā)展的需要 公立醫(yī)院堅持公益性，不以營利為目的，維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平可及性，并保證所提供的服務(wù)具有較好的質(zhì)量與效益，使患者能夠得到滿意的服務(wù)與結(jié)果，提升醫(yī)院的品牌形象，獲得更多的病人源，可以增加醫(yī)療服務(wù)收入，公立醫(yī)院便有更多的資金用于技術(shù)的提升與設(shè)備的更新，再次吸引更多的病人，如此循環(huán)，維持公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

公立醫(yī)院堅持公益性符合醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品性質(zhì) 醫(yī)療服務(wù)具有公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，并且具有外部性效益，同時醫(yī)療服務(wù)直接關(guān)系到居民的健康和生命。健康是每一個人的基本權(quán)利，國家應(yīng)該保證居民能夠享有基本的醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)療服務(wù)的公共產(chǎn)品和外部性特征以及信息不對稱的特點，使得這種產(chǎn)品在提供和消費時存在市場失靈，即市場會由于醫(yī)療服務(wù)這種公共產(chǎn)品的無法排他性、無法收回成本而不予提供。也會由于醫(yī)療服務(wù)的外部性導(dǎo)致市場提供數(shù)量不足，最終影響居民獲取所需服務(wù)。因此，醫(yī)療服務(wù)的供給需要政府予以干預(yù)，使醫(yī)療服務(wù)在提供中不以營利為目的而以公共享有為目的，這就決定了公立醫(yī)院要堅持公益性。

1 候鈞生.西方社會學(xué)理論教程[M].南京：南開大學(xué)出版社,2001.142-144

2 張娟,黎東生.公立醫(yī)院公益性的不完全信息博弈分析[J].醫(yī)院管理論壇,2007,(5)：13-17

3 韓綏生.關(guān)于公立醫(yī)院公益性問題的認(rèn)識與思考[J].中國醫(yī)院管理,2008,(5)：2-3

4 稅章林,汪春梅,胡小璞,李愛玲,李春燕.公立醫(yī)院公益性在醫(yī)院文化建設(shè)中凸現(xiàn)的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2009,7(5)：23-24

5 鄭大喜.從新醫(yī)改方案看公立醫(yī)院落實公益性的難點及其對策[J].中國衛(wèi)生政策研究 ,2009,(8)：18-21

6 宋春梅.加強公立醫(yī)院公益性的研究[J].當(dāng)代經(jīng)濟 ,2008(7)(下 )：32-33