頸動脈內(nèi)中膜厚度及粥樣斑塊在冠心病診斷中的應(yīng)用價值

劉 燕

云南省大理白族自治州人民醫(yī)院超聲科 671000

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,心腦血管疾病已成為全球首位死亡原因,而導(dǎo)致心腦血管病變的基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化,如何早期診斷動脈粥樣硬化,預(yù)防急性心腦血管事件成為當(dāng)前研究的重點,近年來隨著超聲檢查技術(shù)的迅速發(fā)展,高分辨率超聲成像技術(shù)使動脈粥樣硬化的早期診斷成為可能。頸動脈超聲作為頸動脈病變的無創(chuàng)性檢測技術(shù),已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。

1 頸動脈疾病與冠心病的關(guān)系

隨著對心血管疾病的深入認識,大量研究證實,以動脈粥樣硬化和動脈硬化為典型特征的動脈血管結(jié)構(gòu)和功能病變是心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病的共同病例基礎(chǔ),動脈粥樣硬化的主要表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積,內(nèi)膜增厚,形成動脈粥樣斑塊,繼而鈣化、血栓形成,導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞,同時也引起血管壁的機械功能障礙,動脈硬化主要表現(xiàn)為血管壁彈力板退化、內(nèi)中膜增厚,不僅導(dǎo)致管腔狹窄,還可引起血管收縮和舒張功能異常。很多證據(jù)證明顱外頸動脈疾病與冠狀動脈疾病的聯(lián)系:(1)臨床上腦卒中患者大部分死于冠心病;(2)顱外頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化相聯(lián)系;(3)顱外頸動脈狹窄與冠心病的發(fā)生相關(guān);(4)顱外頸動脈粥樣硬化的危險因素亦是冠心病的危險因素;(5)顱外頸動脈壁內(nèi)中膜厚度(IM T)與冠心病密切相關(guān)[1～6]。

2 動脈粥樣硬化超聲表現(xiàn)

超聲檢測的動脈粥樣硬化主要表現(xiàn)為以下兩種類型:血管壁增厚和粥樣斑塊。雖然超聲發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊能夠直觀證明動脈粥樣硬化病變的存在,但并不是所有動脈粥樣硬化均能檢測到粥樣斑塊。動脈粥樣硬化的早期可僅表現(xiàn)為血管內(nèi)膜不光滑,內(nèi)中膜局限性增厚。許多研究者認為此血管壁增厚能夠為動脈IM T所反映。冠心病患者外周血管多有改變,以外周血管動脈粥樣硬化來間接反映冠狀動脈改變值得重視。頸動脈因其解剖部位固定,位置表淺,易于尋找,成為高頻超聲檢測動脈粥樣硬化的主要血管。

3 頸動脈結(jié)構(gòu)的檢測

3.1 頸動脈內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness,IM T)為正常動脈管壁特征性的三層結(jié)構(gòu)[7]內(nèi)外兩條強回聲線被中間一低回聲帶分隔。兩條強回聲線分別代表管腔與內(nèi)膜間的界面及中膜與外膜間的界面,兩線間的距離即IM T。高分辨率超聲(7.5～14MHz)能夠精確測量動脈 IM T。一般在測量IM T之前,應(yīng)先在較大范圍內(nèi)檢測有無斑塊及斑塊的情況,通常選擇沒有斑塊處測量IM T,根據(jù)2003年歐洲高血壓治療指南,頸總動脈IM T≥0.9mm確定為IM T增厚,中國血管早期病變檢測技術(shù)標(biāo)準化建議(草案)指出國人的頸總動脈IM T正常值為:20～29歲＜0.5mm,30～39歲＜0.6mm,40～39歲＜0.7mm,50～59歲 ＜0.8mm,＞60歲則 ＜0.9mm[8],多數(shù)學(xué)者認為IM T的測量結(jié)果與組織學(xué)上內(nèi)膜中膜厚度密切相關(guān),IM T增厚是早期的動脈粥樣硬化改變,容易為頸動脈超聲顯示。

3.1.1 IM T預(yù)診冠心病:根據(jù)流行病學(xué)資料顯示IM T≥1mm,預(yù)示著心血管病(尤其是心肌梗死)和(或)腦血管疾病的危險。前瞻性一級預(yù)防及二級預(yù)防研究顯示IM T增厚是心、腦血管并發(fā)癥的強有力的預(yù)報因子,而且顱外頸動脈多部位測量較單一的頸總動脈遠端測量有較高的預(yù)測價值。各段頸動脈IM T增厚均與冠心病相關(guān),但聯(lián)系強度存在差異。John等研究發(fā)現(xiàn)頸動脈竇部IM T≥8mm診斷冠心病的陽性預(yù)測值為85%,陰性預(yù)測值為66%[9]。動脈粥樣硬化病變易發(fā)生在剪切力低的部位[10],頸動脈竇部與冠狀動脈內(nèi)均存在著低的變動的剪切力,可能是其較頸總動脈及頸內(nèi)動脈與冠狀動脈粥樣硬化有更強相關(guān)性的原因[11]。

3.1.2 IM T與冠狀動脈粥樣硬化程度及嚴重性的關(guān)系:大量研究表明IM T與冠狀動脈粥樣硬化程度及嚴重性相關(guān),并認為IM T是冠狀動脈狹窄強有力的獨立危險因素,頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化呈平行關(guān)系[12]。隨著IM T增厚,造影顯示的冠狀動脈病變支數(shù)及管腔狹窄程度明顯增加[13]。IM T與冠心病危險因素相關(guān),大量研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素如年齡、男性、吸煙、高血糖、高血壓、LDL-C、胰島素抵抗等是冠狀動脈粥樣硬化程度與頸動脈IMT增厚的共同危險因素[14]。另外,血中同型半胱氨酸增高、血漿黏滯性、脂蛋白、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因過度表達及社會心理狀態(tài)等亦被證明為動脈粥樣硬化的危險因素,并與IM T緊密相關(guān)。但是有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血管部位不同,對各種危險因素的反應(yīng)程度亦不相同,如胰島素與股動脈IM T及冠狀動脈粥樣硬化有關(guān),而血脂、高血壓則主要與頸動脈粥樣硬化相關(guān)[15],究其原因可能由動脈類型及血流模式的不同引起。其確切機制有待進一步深入研究。

3.2 頸動脈管腔內(nèi)斑塊

3.2.1 斑塊的判定標(biāo)準及分類:血管縱行掃查和橫斷面掃查時,均可見該位置突入管腔內(nèi)的回聲結(jié)構(gòu)或突入管腔的血流異常充盈缺損,亦或局部IM T≥1.3mm。斑塊的分類:(1)低回聲斑塊:含有大量脂類物質(zhì)的纖維脂肪斑塊,回聲略低于周圍的胸鎖乳突肌;(2)等回聲斑塊:以膠原蛋白為主要成分的纖維斑塊表現(xiàn)為等回聲;(3)強回聲斑塊:斑塊鈣化時產(chǎn)生強反射伴后方聲影,斑塊鈣化可為局限性或散在性分布;(4)均質(zhì)回聲斑塊和不均質(zhì)回聲斑塊:回聲和構(gòu)成成分一致的斑塊可表現(xiàn)為均勻的低回聲、等回聲、強回聲;不均質(zhì)回聲斑塊內(nèi)部回聲和成分混雜,斑塊內(nèi)最明亮區(qū)域通常是鈣化灶[16]。

3.2.2 易損斑塊是指有導(dǎo)致缺血事件發(fā)生傾向的一組斑塊,具有下列特征:(1)較大的脂質(zhì)核心。(2)薄纖維帽。(3)炎性細胞浸潤。(4)新生血管生長。(5)斑塊內(nèi)出血和表面潰瘍。因此早期識別斑塊特征,對判斷亞臨床高危人群有積極意義。頸動脈粥樣斑塊可提示全身動脈粥樣硬化情況,軟斑及斑塊的不均質(zhì)回聲提示斑塊內(nèi)出血和潰瘍,應(yīng)引起重視,硬斑提示斑塊相對穩(wěn)定,臨床常無癥狀[17～20]。

3.2.3 頸動脈斑塊與冠心病:盡管頸動脈斑塊不能導(dǎo)致冠心病事件的發(fā)生,但是,頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化以及隨后的冠狀動脈事件相聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊的發(fā)生率與冠心病患者冠狀動脈病變支數(shù)成正相關(guān)[21],斑塊面積與冠心病的關(guān)系更為密切,斑塊面積相對斑塊厚度(如IMT)而言是動脈粥樣硬化進展的更為敏感的標(biāo)志物。頸動脈超聲圖像中的聲影是動脈鈣化的標(biāo)志,有研究表明頸動脈鈣化與冠狀動脈鈣化的出現(xiàn)相關(guān),見于頸動脈復(fù)合斑塊的鈣化聲影是包括冠狀動脈在內(nèi)的全身動脈粥樣硬化及進展的標(biāo)志[22],它不依賴于動脈粥樣硬化水平,但是目前尚未確定鈣化在冠心病事件地發(fā)生中起保護作用還是有害作用。

4 藥物干預(yù)治療

動脈壁內(nèi)皮損傷是動脈粥樣硬化的始動因素,炎癥、氧化應(yīng)激是動脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展的核心機制,因此目前對治療干預(yù)動脈粥樣硬化的藥物也主要集中于抗炎與抗氧化藥物。他汀類藥物在心腦血管疾病一級和二級預(yù)防、調(diào)控血脂的作用較為明顯,可以有效預(yù)防動脈粥樣硬化的進展,使得心腦血管事件發(fā)生率降低。他汀類藥物是甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑,可以降低總膽固醇、LDL-C,升高HDL-C,激活一氧化氮合酶,還可調(diào)節(jié)免疫、減少炎性因子的釋放,減少巨噬細胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶,減少ox-LDL;合成抗氧化劑藥物,如普羅布考;抗血小板聚集藥物能抑制血小板在血管內(nèi)膜破損處聚集,有一定抗炎作用,上述藥物合用可預(yù)防血栓形成和動脈粥樣硬化斑塊的進展[23]?？刂蒲獕?特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑能夠改善動脈粥樣硬化,穩(wěn)定斑塊,減少腦卒中的發(fā)生。隨訪及評估治療效果,頸動脈超聲與冠狀動脈造影比較,具有無創(chuàng)、價廉、可重復(fù)、測量可靠等特點,尤其適用于動態(tài)觀察動脈粥樣硬化斑塊的進展與消退,許多研究發(fā)現(xiàn),降脂治療不僅使冠脈事件的發(fā)生率降低,而且可以使頸動脈粥樣硬化穩(wěn)定或消退,使增厚的IM T變薄。

5 小結(jié)

隨著人們對頸動脈IM T的關(guān)注,越來越多的臨床實驗證明頸動脈IM T是冠心病的獨立預(yù)測因素,高分辨率超聲是檢測頸動脈IM T及斑塊有效、簡便、可靠的檢查方法,可對斑塊進行形態(tài)學(xué)評價,估計斑塊的穩(wěn)定性并進行監(jiān)測,又能對治療效果進行評價,同時還能用于無癥狀患者的檢查,頸動脈超聲具有安全、方便、無創(chuàng)、價廉、可重復(fù)等優(yōu)點,在對冠心病的預(yù)防、診斷及治療中均具有重要臨床價值。

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