妊娠期前三個(gè)月并發(fā)癥的超聲評(píng)估

SOGC（加拿大婦產(chǎn)協(xié)會(huì)）

1 胚胎時(shí)期

胚胎時(shí)期是指受孕后的8個(gè)月或者是末次月經(jīng)后的10周。通常在臨床上妊娠齡是根據(jù)末次月經(jīng)計(jì)算的。在這個(gè)時(shí)期，器官發(fā)育形成，而大多數(shù)的畸形也在這個(gè)時(shí)期形成。妊娠的第一個(gè)超聲標(biāo)志是增厚的蛻膜內(nèi)出現(xiàn)妊娠囊［1］，這個(gè)囊是絨毛膜囊，超聲顯示是小的低回聲積液周圍環(huán)繞著由絨毛膜和蛻膜形成的強(qiáng)回聲環(huán)［2］，通過(guò)經(jīng)陰道超聲，有可能在妊娠期的4周3天就可以觀察到平均直徑為2～3mm的妊娠囊［1，3］。卵黃囊是孕期內(nèi)第一個(gè)能被發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)便可證實(shí)為宮內(nèi)妊娠。當(dāng)卵黃囊的平均直徑僅為5～6mm時(shí)就可以被經(jīng)陰道超聲觀察到，而通常多在直徑≥8mm的時(shí)候被發(fā)現(xiàn)［3］。羊膜是環(huán)繞在胚胎周圍的圓形薄膜，超聲顯示其被完全包圍在厚的絨毛膜形成的回聲區(qū)中。

卵黃囊位于羊膜和絨毛膜之間，羊膜很薄很難被觀察到，當(dāng)其與超聲波垂直時(shí)最易見(jiàn)到。妊娠期間羊膜生長(zhǎng)十分迅速，并且在孕期12～16周與絨毛膜融合［1，3］。當(dāng)胚胎僅1～2mm長(zhǎng)的時(shí)候就能被經(jīng)陰道超聲識(shí)別；在孕齡5～7周時(shí)，胚胎和孕囊平均每天能增長(zhǎng)1mm［1］；當(dāng)胚胎發(fā)育到5mm長(zhǎng)的時(shí)候，緊貼卵黃囊區(qū)域出現(xiàn)胎心搏動(dòng)，提示為獲得胚胎［3，4］。在孕5.5～6.5周，胎兒心率低于100次／分屬于正常情況，在接下來(lái)的3周里，胎兒心率急劇增加到180次／分［5，6］。表2列出了正常妊娠早期的特點(diǎn)。

2 早期妊娠失敗

早期妊娠失敗可能會(huì)出現(xiàn)陰道流血和（或）腹痛，包括先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)幾種不同診斷類型。后者可以更細(xì)地分為無(wú)胚胎妊娠（孕卵枯萎）和胚胎死亡，除此之外還有異位妊娠和葡萄胎。當(dāng)經(jīng)陰道超聲在直徑＞5mm或腹部超聲在直徑＞9mm的胚胎里面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胎心搏動(dòng)時(shí)可以做出胚胎死亡的診斷［7］；經(jīng)陰道超聲檢查在直徑＞8mm的孕囊里未發(fā)現(xiàn)卵黃囊或直徑＞16mm的孕囊里未發(fā)現(xiàn)胚胎時(shí)便可診斷為枯萎孕卵；用經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)，直徑＞20mm的孕囊里未發(fā)現(xiàn)卵黃囊或直徑＞25mm的孕囊里未發(fā)現(xiàn)胚胎時(shí)也可診斷枯萎孕卵［8］。由于測(cè)量誤差，在干預(yù)之前可以將孕囊直徑的測(cè)量值增加1～2mm，如果孕囊比預(yù)計(jì)的要小的話，我們需要考慮是否計(jì)算錯(cuò)了妊娠期，特別是當(dāng)孕母沒(méi)有感到疼痛也沒(méi)有流血的情況下。在這種情況下，需要間隔至少一周以后再做一次經(jīng)陰道超聲檢查［10］。圖1描述了早期妊娠失敗的特點(diǎn)。

表1 評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和建議的分類

表2 在經(jīng)陰道超聲的檢查下，胚胎按時(shí)間順序發(fā)展的過(guò)程

圖1 關(guān)于早期妊娠失敗的臨床猜測(cè)

2.1 早期妊娠失敗的超聲跡象 特定的超聲跡象可以預(yù)測(cè)早期的妊娠失敗，包括在妊娠期大于7周時(shí)胎兒心動(dòng)過(guò)緩（心率＜85次／分）［6，11-13］、妊娠囊相對(duì)于胚胎過(guò)?。ㄈ焉锬掖笮『吞荷黹L(zhǎng)差異小于5mm）［14］、過(guò)大［15］（≥5～6mm）或形狀異常的卵黃囊［16］和絨毛膜下血腫［17］，由絨毛膜下血腫引發(fā)的自然流產(chǎn)率接近9%［18］，在妊娠婦女年齡超過(guò)35歲和妊娠齡小于8周的情況下，這種危險(xiǎn)性更大。

2.2 早期妊娠失敗的原因 將近有70%的自然流產(chǎn)提示有染色體異常［20，21］。其中2／3為異常三倍體，剩余部分包括X染色體單體、嵌合體和其他的非整倍體。只有一小部分與非整倍體相關(guān)的早期流產(chǎn)是因?yàn)楦改溉旧w的平衡重排或倒置。因此，多數(shù)女性因胚胎染色體異常而妊娠失敗的不會(huì)反復(fù)發(fā)生妊娠失?。?2］。除了染色體異常（因?yàn)楹诵彤惓＃?，妊娠失敗還跟黃體功能不足、免疫因素、感染、飲酒、吸煙或致死基因異常有關(guān)。

3 異位妊娠

最早用來(lái)診斷可疑異位妊娠的方法是測(cè)量血液中β-HCG（β-人絨毛膜促性腺激素）含量（見(jiàn)表3）。β-HCG陰性可以排除妊娠，包括異位妊娠。超聲檢查顯示為宮內(nèi)孕是可靠的，因?yàn)楫愇蝗焉锇l(fā)生率較低，與正常妊娠的比例為1：7 000～1：30 000［23］。隨著輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，異位妊娠發(fā)生的可能性增高為1%［24，25］。宮內(nèi)妊娠的診斷依據(jù)包括以下幾點(diǎn)：①在宮腔內(nèi)可以觀察到妊娠囊；②在妊娠囊內(nèi)可以看到胚胎或卵黃囊或雙環(huán)征［26］。宮內(nèi)積液沒(méi)有以上特征也許只是假的妊娠囊。如果沒(méi)有出現(xiàn)以上宮內(nèi)孕的征象，則有以下幾點(diǎn)診斷可能：孕齡計(jì)算錯(cuò)誤、完全流產(chǎn)、異位妊娠。異位妊娠的超聲顯像是多樣的，可能為單純的附件囊性包塊、附件混合性包塊、輸卵管環(huán)、子宮直腸凹陷的游離液體、宮外存活的胎兒、或是沒(méi)有任何超聲顯像的空虛子宮［27，28］。

臨床上可疑的異位妊娠由于普通的超聲掃描或只發(fā)現(xiàn)單純囊性包塊，異位妊娠的可能性很低（5%），但如果發(fā)現(xiàn)了附件混合包塊或輸卵管環(huán)，異位妊娠的可能性超過(guò)90%。一個(gè)活的宮外胚胎的發(fā)現(xiàn)可以確診為異位妊娠。盆腔內(nèi)游離液體很少被超聲檢查單獨(dú)發(fā)現(xiàn)［28］。用多普勒檢查異位妊娠時(shí)，普通多普勒通常顯示為一個(gè)來(lái)源于滋養(yǎng)層周圍組織的低阻力流量波形，而彩色多普勒顯示為超聲環(huán)。當(dāng)僅有超聲檢查的特征提示或高或低的異位妊娠可能性時(shí)，多普勒不能提供有用的臨床信息。但是當(dāng)其他的超聲發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致了一個(gè)難以確定的診斷時(shí)，多普勒此時(shí)能提供重要的臨床信息。例如，碰到一個(gè)附件混合性包塊時(shí)，多普勒低阻力波形和彩色多普勒的環(huán)形成像更明確的提示為異位妊娠［29］。高分辨率的超聲波和血液中β-HCG的含量檢測(cè)具有互補(bǔ)作用。多數(shù)異位妊娠都能與不相符的高水平的血β-HCG含量相關(guān)聯(lián)，此處的高水平是相對(duì)于宮內(nèi)積液的大小而言的。當(dāng)血β-HCG的值超過(guò)一個(gè)顯著的水平提示異位妊娠存在的高度危險(xiǎn)性，而不應(yīng)該誤診為宮內(nèi)妊娠。多數(shù)超聲實(shí)驗(yàn)室將血β-HCG水平1 000～2 000mIU／ml定位一個(gè)閾值，血β-HCG含量超過(guò)這個(gè)水平，需要用經(jīng)陰道超聲進(jìn)一步檢查是否存在宮內(nèi)妊娠囊［30-32］。對(duì)于有些異位妊娠病例，血β-HCG水平僅僅呈現(xiàn)一場(chǎng)小幅度的上升。在這種情況下，需要進(jìn)一步采用經(jīng)陰道超聲檢查，尋找與異位妊娠相關(guān)的超聲特征［33-35］。表3，顯示了簡(jiǎn)化的異位妊娠診斷。

表3 關(guān)于無(wú)臨床癥狀的輸卵管異位妊娠的診斷

4 建議

4.1 當(dāng)經(jīng)陰道超聲在直徑超過(guò)5mm或者是腹部超聲在直徑超過(guò)9mm的胚胎里面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胎心搏動(dòng)時(shí)可以做出胚胎死亡的超聲診斷［7］。

采用經(jīng)陰道超聲檢查，在平均直徑超過(guò)8mm的孕囊里未發(fā)現(xiàn)卵黃囊或直徑超過(guò)16mm的孕囊里未發(fā)現(xiàn)胚胎時(shí)便可做出確切枯萎孕卵的經(jīng)陰道超聲診斷。

用經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)，直徑超過(guò)20mm的孕囊里未發(fā)現(xiàn)卵黃囊或直徑超過(guò)25mm的孕囊里未發(fā)現(xiàn)胚胎時(shí)也可診斷枯萎孕卵［8］（Ⅱ-2A）。

4.2 由于測(cè)量誤差，在干預(yù)之前可以將孕囊直徑的測(cè)量值增加1～2mm。如果孕囊比預(yù)計(jì)的要小的話，我們需要考慮是否計(jì)算錯(cuò)了孕齡，特別是當(dāng)孕母沒(méi)有感到疼痛也沒(méi)有流血的情況下。在這種情況下，需要至少間隔一周以后再做一次經(jīng)陰道超聲檢查［10］（Ⅱ-2A）。

4.3 當(dāng)血β-HCG的值超過(guò)一個(gè)顯著的水平（1 000～2 000mIU／ml）提示異位妊娠存在的高度危險(xiǎn)性，而不應(yīng)該誤診為宮內(nèi)妊娠。當(dāng)發(fā)現(xiàn)附件混合性包塊或輸卵管環(huán)時(shí)，異位妊娠的可能性高。一個(gè)存活的異位胚胎發(fā)現(xiàn)可以對(duì)異位妊娠做出診斷（Ⅱ-2A）。注：這些指南反映了隨著時(shí)代發(fā)展出現(xiàn)的臨床和科學(xué)的進(jìn)步，并隨時(shí)變化著。但是這些信息尚不能用來(lái)指導(dǎo)治療過(guò)程或作為必須遵守的程序。在文件充分的情況下，地方機(jī)構(gòu)可以對(duì)這些觀點(diǎn)做修正。本指南摘譯經(jīng)SOGC許可，特此表示感謝。

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