加強(qiáng)病案歸檔管理的做法和體會(huì)

高蕊

病案是記錄病人的入院與診治過(guò)程、病情的發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸過(guò)程的再現(xiàn)，是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析的原始資料，作為處理醫(yī)患糾紛的重要憑證[1-3]。隨著醫(yī)療體制的改革與完善，病案和病案管理的社會(huì)服務(wù)功能逐漸受到人們的重視，且病案的法律責(zé)任也逐漸增大。其中病案歸檔是病案管理中最重要的基礎(chǔ)內(nèi)容，醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與管理水平、臨床醫(yī)師醫(yī)療業(yè)務(wù)水平與素質(zhì)高低可通過(guò)病案是否及時(shí)歸檔體現(xiàn)出來(lái)。因此，加強(qiáng)病案管理是抓好醫(yī)院管理中一項(xiàng)值得高度重視的部分。本文筆者總結(jié)了我院2008～2010年8759份出院歸檔病案管理的做法與體會(huì)，獲得了較佳的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料方法

1.1 材料

本研究采用我院2008～2010年出院歸檔病案共8759份。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用Visual Foxpro6.0與SPLM1.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，運(yùn)用x2檢驗(yàn)。若P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2008～2010年病案歸檔情況見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，2008年、2009年、2010年出院病案按時(shí)歸檔率分別為35.01%、63.00%、78.01%，3年病案按時(shí)歸檔率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=2359，ν=2，P＜0.05），說(shuō)明加強(qiáng)病案管理對(duì)病案按時(shí)歸檔有重要意義。我院2008年各月病案按時(shí)歸檔率均＜45%；2009年除了1、5月外，其他各月病案按時(shí)歸檔率均＞50%；2010年除5月外，其他各月病案按時(shí)歸檔率均＞70%，表明我院病案按時(shí)歸檔率逐年上升，呈現(xiàn)較佳的好轉(zhuǎn)情況。

表1 2008～2010年病案歸檔情況[n(%)]

病案未能按時(shí)歸檔原因可能有：科主任因出差或其他原因在外，未能閱簽病案，使病歷在科室滯留；因某些檢查及檢驗(yàn)報(bào)告單子返回不按時(shí)，延遲了病案在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔；醫(yī)生未能及時(shí)書寫病歷；死亡病案未能進(jìn)行及時(shí)討論，延遲了病案按時(shí)歸檔；護(hù)士更改護(hù)理病歷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響了病案歸檔；由于個(gè)別科室未重視病案的按時(shí)歸檔，在2008年期間有的科室當(dāng)月病案及時(shí)歸檔率＜1.5%，5個(gè)科室病案歸檔率＜10%。在2010期間未能及時(shí)歸檔病案的原因主要是死亡病人與住院時(shí)間太長(zhǎng)的病人。而且與國(guó)家節(jié)日放假也有一定關(guān)聯(lián)，5、10月期間病案按時(shí)歸檔率相對(duì)較低。

3 討論

3.1 做法

病案是醫(yī)院所有醫(yī)療數(shù)據(jù)記錄的物質(zhì)存在體，其承載的內(nèi)容在醫(yī)療糾紛中起著至關(guān)重要的作用[4]，通常按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第16條規(guī)定要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病案封存[5-6]。采用病案管理中最佳的病案號(hào)管理措施：一號(hào)集中歸檔管理制度。當(dāng)患者初次來(lái)院住院診治時(shí)，監(jiān)理一張姓名索引卡及給予一個(gè)病案號(hào)碼，此后患者住院均使用這同一姓名索引卡與病案號(hào)，而對(duì)多次住院病案記錄則需行二次整理，根據(jù)住院時(shí)間先后裝于一個(gè)病案袋中。

3.2 體會(huì)

按照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》第四版規(guī)定，正常出院病人病案應(yīng)在出院后3天內(nèi)送至病案室編目歸檔，而死亡病人病案在7天內(nèi)歸檔。本研究2008年病案按時(shí)歸檔率僅35.01%，達(dá)不到要求。采用一號(hào)集中病案歸檔管理制度，可避免醫(yī)院采用“一個(gè)多號(hào)歸檔管理制”下出現(xiàn)的同一患者同時(shí)存在多個(gè)病案號(hào)下的醫(yī)療信息，且在庫(kù)房占很大存放位置，給病案的利用與流通帶來(lái)許多不便之處。因此，我們嚴(yán)格按照一號(hào)集中歸檔管理制下的庫(kù)存病案將最大限度保證患者病案資料的全面性、完整性與連續(xù)性[7]。

總而言之，隨著社會(huì)需要的增加，病案管理不斷深入發(fā)展，目前已成為發(fā)展社會(huì)生產(chǎn)力最敏感、最直接的一項(xiàng)任務(wù)[8]。因此，加強(qiáng)病案管理水平，使病案可更好地服務(wù)于社會(huì)、服務(wù)于醫(yī)院。

[1] 曲智紅,宋曉紅,茍淑梅,等.加強(qiáng)病案綜合質(zhì)量管理的再認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)病案,2010,11(10):4-5.

[2] 楊梅,徐鈞.加強(qiáng)病案歸檔管理的做法和體會(huì)[J].沈陽(yáng)部隊(duì)醫(yī)藥,2007,20(1):33-34.

[3] 劉愛(ài)民.醫(yī)院管理學(xué).病案管理分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003：30.

[4] 弓彬,張曉琳,弓學(xué)年,等.加強(qiáng)病案管理 防范醫(yī)療糾紛[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008,11：31-33.

[5] 李靜,趙振國(guó),王艷君.病案封存的應(yīng)對(duì)和管理[J].中國(guó)病案,2010,11(10):5-6.

[6] 國(guó)務(wù)院.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例[S].2000,4.

[7] 崔麗英,許劍峰,孫明,等.談我院病案歸檔管理及價(jià)值鑒定方法[J].中國(guó)病案,2010,11(10):2-4.

[8] 徐靜,張?chǎng)?王芝.信息時(shí)代病案管理人員的自我完善[J].中國(guó)病案,2005,6(5):6-8.