經纖支鏡無污染痰標本方法在下呼吸道感染病原學診斷的臨床研究*

羅明興，漆 波，范遠華，陳 斌，王開祿，李翠英

(1.九〇三醫(yī)院;2.綿陽中心醫(yī)院;3.綿陽第三人民醫(yī)院;4.長鋼總醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

對于下呼吸道感染性疾病病源學診斷，臨床獲取標本的主要方法是常規(guī)取痰和經纖支鏡采樣。目前很多研究結果顯示經纖支鏡無污染標本刷、支氣管灌洗獲取痰標本具有敏感性高、特異性強的優(yōu)勢，主要是針對危重患者所做的報道。針對所有下呼吸道感染，經纖支鏡獲取標本的細菌培養(yǎng)陽性率是否高于常規(guī)獲取標本的細菌培養(yǎng)陽性率，尚無文獻報道。為了比較經纖支鏡無污染獲取痰標本與常規(guī)痰標本細菌培養(yǎng)結果，評價經纖支鏡獲取痰標本這種有創(chuàng)方法對下呼吸道感染病原學檢查診斷的臨床價值，我們于2009年3月-2011年3月在綿陽市四家醫(yī)院(三級醫(yī)院兩所，二級甲等醫(yī)院兩所)進行了多中心、前瞻性、隨機對照臨床試驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料:我們對2009年3月-2011年3月四家醫(yī)院共225例肺部感染住院患者進行纖支鏡取痰法與常規(guī)取痰法兩種方法采集痰標本做痰培養(yǎng)與藥物敏感試驗。其中男146例，年齡55-83歲;女79例，年齡30-81歲。入院診斷:細菌性肺炎64例，支氣管哮喘36例，COPD71例，肺膿腫6例，支氣管擴張13例，院內感染16例，間質性肺炎19例，采集標本前未使用抗生素或使用抗生素時間＜24小時。

1.1.2 診斷標準:社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［1］;慢性阻塞性肺病診治指南［2］;支氣管哮喘防治指南［3］;最新醫(yī)院呼吸科疾病診斷標準與治療必備手冊［4］。

1.2 研究方法

用OLmpsBF1T60纖支鏡進行支氣管灌洗，收集灌洗液進行痰培養(yǎng)和常規(guī)取痰標本進行痰培養(yǎng)。灌洗液的收集與常規(guī)痰標本收集在使用抗生素前或使用抗生素時間＜24小時，院內感染患者在更換抗生素之前，收集至一次性無污染標本采集器內，2小時內送臨床微生物檢驗室做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

1.2.1 經纖維支氣管鏡灌洗采集痰標本組

1.2.1.1 病例的納入標準:①同意進行纖維支氣管鏡灌洗獲取痰液標本，并簽署知情同意書;②支氣管鏡操作沒有禁忌癥。

1.2.1.2 病例的排除標準:①排除有纖維支氣管鏡操作禁忌;②取標本前已使用抗生素并超過24小時;③院內感染患者取標本前已更換抗生素。

1.2.1.3 操作步驟:纖維支氣管鏡消毒，用2%利多卡因噴霧對患者鼻腔及咽喉部作局部麻醉。檢查時患者取仰臥位，經鼻或口腔插入。連接DRE可控式吸痰管(一次性)，按照無菌操作原則將纖支鏡插入氣管及支氣管，經聲門前無抽吸，達右肺中葉、左肺舌葉或病變葉段(根據(jù)影像學檢查或鏡下顯示的有水腫、充血、炎性分泌物較多的部位)，盡量將纖支鏡嵌入支氣管腔內，經纖支鏡分兩次共注入40-60ml無菌生理鹽水，逐次吸引回收(負壓為100-200cmH2O)至DRE可控式吸痰管標本采集瓶內，2小時內送臨床微生物檢驗室做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。對病情嚴重，不宜搬動者則于床旁采樣，同時作心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測。所有患者均能耐受BAL采樣，采樣過程中和采樣后均無嚴重并發(fā)癥。3例患者出現(xiàn)短時間血氧飽和度下降10-20%，增加吸氧流量恢復。無一例患者因低氧血癥等并發(fā)癥而影響采樣。

1.2.2 常規(guī)采集痰標本組:按照無菌操作原則，采集漱口后痰標本，2小時內送臨床微生物檢驗室作痰標本合格鑒定，對合格標本做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，對12例不合格標本重新送檢，合格后做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

1.2.3 細菌培養(yǎng)方法:均采用平板法。

1.2.4 標本實驗室處理:取洗滌液及其100倍的稀釋液0.1ml作普通細菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)，洗滌液直接涂片行革蘭染色、經典哥氏銀及抗酸染色分別尋找細菌、卡氏肺孢菌及抗酸桿菌。

1.2.5 細菌培養(yǎng)陽性判斷標準:BAL菌落計數(shù)≥105ml為致病菌;≤104為污染菌。常規(guī)痰標本菌落計數(shù)≥107為致病菌;≤107為污染菌;兩次培養(yǎng)在105-106，納入致病菌［5］。

2 結果

225例下呼吸道感染患者中105例納入經纖維支氣管鏡灌洗采集痰標本組，120例納入常規(guī)經口痰標本采集組，兩組的病種分布比較無統(tǒng)計學差異，x2=4.0643，p＞0.05，見表1。經纖維支氣管鏡痰培養(yǎng)陽性率65.7%，常規(guī)痰培養(yǎng)陽性率62.5%，兩組痰培養(yǎng)陽性率比較無統(tǒng)計學差異，x2=0.2511，p＞0.05，見表2。

表1 經纖維支氣管鏡灌洗組和常規(guī)痰培養(yǎng)組病種分布比較

表2 經纖維支氣管鏡灌洗組和常規(guī)痰培養(yǎng)組細菌培養(yǎng)陽性率比較

3 討論

近年來，病原學診斷日益得到廣泛重視，經驗性治療和目標治療需結合，由于新的醫(yī)療技術如器官移植、腫瘤化療等的發(fā)展、廣譜抗生素的廣泛應用以及人群結構及其疾病易感性的變化等因素的影響，肺部感染的病原譜發(fā)生了顯著變化，尤其是醫(yī)院感染肺炎、免疫抑制患者并發(fā)的肺炎病原體復雜、多樣，可由細菌、真菌、病毒及原蟲等多種微生物引致，經驗性治療常難奏效［4］。因此，肺部感染病原學診斷及敏感藥物的選擇是治療成功的關鍵。

由于患者病情嚴重程度不一致，標本量不一致、文化素養(yǎng)不一致，單一的方法很難獲得滿意的標本和培養(yǎng)結果。為獲得更多、更準確的病原學資料，臨床上不斷尋找新的方法。很多學者的研究報告顯示經纖支鏡無污染標本刷、支氣管灌洗獲取標本具有敏感性高、特異性強的優(yōu)勢，盧曄等［6］認為下呼吸道感染PSB陽性率達92%，黃文焰等［7］認為保護性毛刷采樣進行定量培養(yǎng)被認為是痰細菌培養(yǎng)的“金標準”，其敏感性可達82% ，特異性達90%，這與我們研究的院內感染組的陽性率相近，與整個下呼吸道感染研究組的陽性率65.7%相差甚大，可能與課題設計，入選對象有很大的關系，我們是針對下呼吸道感染性疾病，盡管各疾病組間陽性率差異性很大，但兩組方法的陽性率無顯著差異性，這與徐紅冰等［8］認為社區(qū)獲得性肺炎病原學分布約10-30%是其他非典型病原微生物導致的呼吸道感染較吻合。同時我們對兩種方法進行對比研究，研究組細菌培養(yǎng)陽性率65.7%，對照組細菌培養(yǎng)陽性率62.50%，p＞0.05，無顯著差異性。是否將經纖支鏡獲取無污染標本作為下呼吸道感染細菌培養(yǎng)的“金標準”值得探討。

目前臨床大多數(shù)醫(yī)生認為經口腔易獲得定植菌污染，標本是否合格未作鑒定，因此得到的病原學診斷的可信度不高，對臨床工作指導的意義不大。通過纖支鏡獲取無污染標本，能真實反映肺部感染的致病菌，為臨床進行目標治療提供可靠的依據(jù)。我們認為這是一個誤區(qū)，首先，經纖支鏡獲取標本是一個有創(chuàng)操作，病人承擔一定痛苦且費用較高，要求操作者技術熟練，不能普及，因此適合于病情較重，配合意識差，咳痰無力的患者;常規(guī)痰培養(yǎng)是最經濟、最直接、最簡單的方法，適合于大多數(shù)能配合的患者，經過培訓的年輕醫(yī)生甚至護士均可操作。

下呼吸道感染的患者痰培養(yǎng)首選常規(guī)方法，但必須加以規(guī)范，如盡量在使用抗生素前采集，囑患者先行漱口，并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰在2小時內送檢，檢驗科對標本的合格率進行把關，對不合格的標本要求重新送檢，以提高培養(yǎng)陽性率;對于危重患者或意識障礙的患者應采取經纖支鏡獲取痰標本，保障下呼吸道感染的病原菌培養(yǎng)的準確性。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29(10):651

［2］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺病診治指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，46(3):254

［3］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.支氣管哮喘防治指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2008，31(3):177

［4］ 李 健.最新醫(yī)院呼吸科疾病診斷標準與治療必備手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.145

［5］ 張杏怡，周 新，何禮賢.經纖維支氣管鏡采樣技術在肺部感染病原學診斷中的應用［J］.中國抗感染化療雜志，2003，3(5):273

［6］ 盧 曄，邱 星，吳玉環(huán).保護性標本刷技術與痰培養(yǎng)診斷下呼吸道感染病原71例分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2005，12(4):488

［7］ 黃文焰，陳淵青，陳小雨.痰細菌學檢查在下呼吸道感染中的臨床應用［J］.中國熱帶醫(yī)學，2006，6(12):2183

［8］ 徐紅冰，歸成，劉皋林.社區(qū)獲得性肺炎病原學分布及藥物治療概況［J］.抗感染藥學，2009，6(1):9