產(chǎn)科帶教中培養(yǎng)中醫(yī)實習生臨床思維能力的探討

張 華

（廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 南寧 530023）

產(chǎn)科帶教中培養(yǎng)中醫(yī)實習生臨床思維能力的探討

張 華

（廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 南寧 530023）

產(chǎn)科；中醫(yī)實習帶教；臨床思維能力；探討

臨床思維是醫(yī)生在學習和工作過程中，通過積累經(jīng)驗而逐漸形成的一種臨床工作方法體系。臨床思維能力是臨床醫(yī)生獨立解決問題的前提和保證[1～2]。臨床實習期是醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)的關(guān)鍵階段，是醫(yī)學基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合的“橋梁”[3]。產(chǎn)科學臨床實習的效果，直接影響到醫(yī)學生對產(chǎn)科專業(yè)的興趣和今后其成長速度。筆者在帶教中針對中醫(yī)實習生在產(chǎn)科的學習情況，總結(jié)出培養(yǎng)其臨床思維能力應從改進教學方法包括加強教學查房和臨床技能培訓、重視臨床小講課和病例討論、加強教師隊伍建設(shè)、拓寬知識面等方面著手，取得了良好效果。

1 中醫(yī)實習生在產(chǎn)科實習中存在的問題

產(chǎn)科是重要的臨床學科，主要研究婦女妊娠、分娩的生理和病理變化，高危妊娠及難產(chǎn)的預防和診治，計劃生育與婦女保健等。與其他學科比較，其最大的特點就是高風險，主要表現(xiàn)在母嬰安全、圍產(chǎn)期疾病、產(chǎn)婦產(chǎn)程觀察、產(chǎn)后出血等處理上。我院作為廣西中醫(yī)院校的附屬醫(yī)院，承擔著接收大量中醫(yī)專業(yè)學生實習的任務。中醫(yī)實習生在產(chǎn)科實習中普遍存在著臨床思維能力欠缺的問題，這主要是因為中醫(yī)院校的學生是以中醫(yī)課程的學習為主，而中醫(yī)課程中所涵蓋的產(chǎn)科內(nèi)容不多，以致大部分學生由于缺乏產(chǎn)科理論知識而對產(chǎn)科不感興趣或有畏難情緒，更不用說具有臨床思維能力了。另外，從事臨床教學的醫(yī)生，由于日常工作繁忙，比如大量的門診、高風險的手術(shù)、本專業(yè)的教學、科研課題的申報和研究、醫(yī)院的各種考核評比[4]等，在實習帶教時不能投入更多的精力，從而影響了帶教質(zhì)量。

2 采取不同方法培養(yǎng)中醫(yī)實習生的臨床思維，提高實習效果

2.1 加強臨床小講課及臨床技能培訓，培養(yǎng)中醫(yī)實習生在診療過程中的橫向思維

在實習帶教中要多進行臨床小講課，加強中醫(yī)實習生對產(chǎn)科疾病的病因和發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療的認識，并讓中醫(yī)實習生對相關(guān)的輔助檢查方法及結(jié)果進行分析，以提高他們的產(chǎn)科理論知識，培養(yǎng)他們的臨床思維。要充分利用多媒體的優(yōu)勢，使教學更加形象和生動，并將靜態(tài)的過程動態(tài)化，使學生在學習理論的基礎(chǔ)上最大限度地滿足其形態(tài)思維的需要。例如，在教授正常分娩時，采用提綱式講解方法，結(jié)合多媒體動畫和圖表形象生動地講解決定分娩的4種因素，同時聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)知識，深入淺出地導入每個產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)和處理方法，并結(jié)合典型病例提出問題，鼓勵學生多查閱資料尋找答案以活躍學生思維。這樣，學生有了一定的產(chǎn)科理論基礎(chǔ)，但尚處于縱向思維狀態(tài)。而在實習中中醫(yī)實習生面對的不是一種疾病，而是一位病人，最先得到的信息來自這位病人的主訴。臨床帶教教師要幫助學生對病人的癥狀進行分析，并教會他們準確地進行體格檢查(包括產(chǎn)科檢查)，然后就該病人的特點進行總結(jié)，理順其間的邏輯關(guān)系，從而得出初步的診斷結(jié)果和處理方案。同時引導學生進行橫向思維，引出若干與鑒別、診斷相關(guān)的疾病，包括學生在課堂上未學過的內(nèi)容，此時帶教教師也可指導學生閱讀相關(guān)的參考文獻，以增強學生的自學能力和理論聯(lián)實踐的能力。例如，在產(chǎn)科經(jīng)常會遇到產(chǎn)前出血的病人，剛開始學生常常不知所措，不知如何圍繞陰道出血這一癥狀，詢問病人與之相關(guān)的其他癥狀，這時帶教教師則要串聯(lián)講解各種產(chǎn)前出血（如前置胎盤、胎盤早剝）的定義、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別要點，并講解如何進行病史采集和?？茩z查，學生往往能從病例特點中得出相應的初步診斷結(jié)果，然后進行進一步的輔助檢查并提出處理意見。只有這樣一環(huán)緊扣一環(huán)，有條不紊地進行思考，才能提高學生的臨床思維能力。

2.2 加強理論聯(lián)系實踐，進行教學查房和病例討論

在產(chǎn)科臨床帶教中，帶教教師經(jīng)常以臨床病例作為核心，運用提問式、啟發(fā)式、討論式等多種教學方法，取代了傳統(tǒng)的“填鴨式”教學方法，學生變被動學習為主動思維，注意啟發(fā)學生將中醫(yī)基礎(chǔ)理論聯(lián)系到臨床實踐中。收集臨床資料是臨床診斷思維的起點，只有真實、全面、系統(tǒng)地掌握臨床資料才能作出正確的辨證論治，詳實的病例材料收集既需要我們清晰的思維，也需要病人的積極配合。如何爭取病人的配合也是我們的臨床思維的體現(xiàn)。具體做法：首先從臨床中獲取典型病例，并以此病例為問題來開展教學，此時強調(diào)我們是如何通過“四診”收集疾病資料，再從病人的臨床癥狀引發(fā)出問題，并以這些問題為核心，將其深入到中醫(yī)基礎(chǔ)、中藥方劑和中醫(yī)內(nèi)科理論中；在學生掌握了中醫(yī)基礎(chǔ)理論后，教師再進一步幫助學生運用理論知識推斷臨床表現(xiàn)，并指導臨床治療。例如，臨床上現(xiàn)代醫(yī)學中先兆早產(chǎn)，屬中醫(yī)“胎動不安”范疇，我們首先引導學生進行病例討論，使學生了解到如何通過望、聞、問、切“四診”來收集病人的局部癥狀和全身癥狀以獲取第一手臨床資料，是醫(yī)生進行臨床思維的根據(jù)。其次就需要進行臨床思維活動，根據(jù)中醫(yī)辨證體系進行辨證，然后根據(jù)辨證的結(jié)果選擇相應的治法，再根據(jù)治法選擇相應的處方進行治療。具體如下：先根據(jù)主證“妊娠期腰痛、腹痛，胎動下墜，或伴少量陰道出血”來診斷是“胎動不安”，再根據(jù)陰道出血的色、質(zhì)及腹痛的性質(zhì)、程度及其全身癥狀（兼證）來辨證是腎虛證、氣血虛弱證、血熱證還是血瘀證，若是腎虛證，亦有腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛之分，如何進行判斷？引導學生在選方用藥時，在固腎安胎基礎(chǔ)上對偏陽虛者（面色蒼白、畏寒肢冷、脈沉遲）加杜仲、艾葉炭、補骨脂；對偏陰虛者（五心煩熱、口干、舌紅少苔、脈細數(shù)）合用二至丸，加生地黃、山萸肉、地榆進行治療。整個過程是從形象思維入手進而進行邏輯思維分析，貫穿整個教學過程，以體現(xiàn)中醫(yī)“理、法、方、藥、行、貫”一體的思想。整個思維過程既運用了中醫(yī)學的基礎(chǔ)知識，又運用了臨床知識，學生在思索這些問題時，逐漸領(lǐng)會和掌握了如何將基礎(chǔ)理論應用于臨床實踐，從而培養(yǎng)了學生的臨床思維能力。

2.3 拓寬知識面，掌握基礎(chǔ)醫(yī)學知識

作為一名醫(yī)學實習生，除了掌握醫(yī)學知識還應主動了解更多的知識，包括一般的自然科學和社會科學知識、生活知識和社會經(jīng)驗等，有助于在辨證診斷過程中拓寬思路。還有，學生的中醫(yī)基礎(chǔ)、中藥、方劑等基礎(chǔ)醫(yī)學知識是否扎實，能否結(jié)合臨床靈活應用，對其能否進行臨床辨證分析起著非常重要的作用。在產(chǎn)科的實習帶教中，我們常常把本學科的教學內(nèi)容和其他學科進行橫向聯(lián)系，使實習學生在辨證診斷過程中拓寬了思路，并讓他們感覺到積累知識的重要性，形成了作為臨床醫(yī)生所應有的思維方式。在反復的臨床實踐驗證、不斷總結(jié)的過程中，學生的臨床分析能力得到極大的提高。在講授臨床理論知識的同時，要通過具體的臨床病例來使學生認識到產(chǎn)科工作對個人、家庭、女性以及社會的深遠影響和意義，使學生樹立起正確的價值觀。

2.4 加強教師隊伍的建設(shè)

要培養(yǎng)學生的臨床思維能力和動手能力，提高醫(yī)學生的綜合素質(zhì)，首先要有一支教學意識強、業(yè)務水平高、有一定臨床經(jīng)驗的教師隊伍。而產(chǎn)科作為高風險科室，從事臨床教學的醫(yī)生，工作壓力較大。為提高實習帶教的質(zhì)量，一定要增強臨床教師的教學意識，要求他們多參與各種學術(shù)活動，加強理論學習以提高臨床教師的綜合素質(zhì)，并多開展示范帶教、教學查房活動，這樣才能讓臨床教師以其親身的體會來引導學生正確掌握臨床思維和知識，為將來的醫(yī)學界培養(yǎng)出合格人才。

2.5 引導學生閱讀醫(yī)學刊物和瀏覽醫(yī)學網(wǎng)站

醫(yī)學刊物是醫(yī)學科研成果發(fā)表的主要載體，能起到醫(yī)學教科書無法替代的作用；醫(yī)學網(wǎng)站則為學生打開了一扇豐富的醫(yī)學知識“大門”，所以，應多引導學生閱讀醫(yī)學刊物和瀏覽醫(yī)學網(wǎng)站，可以提高中醫(yī)實習生對中醫(yī)學的學習興趣，還有助于其對中醫(yī)學知識的掌握和運用，對培養(yǎng)其臨床思維能力也是非常有益的。

總之，臨床思維的培養(yǎng)是一個長期的過程，需要注重醫(yī)學理論的教學和臨床技能的培訓，只有通過臨床教師及實習學生的共同努力，才能為產(chǎn)科培養(yǎng)出更多的中醫(yī)人才，為中醫(yī)在產(chǎn)科領(lǐng)域開拓更大的發(fā)展空間。

[1]黃成惠.臨床的思維過程及其特征[J].南京中醫(yī)學學報(社會科學版)，2000，1（4）：169～171.

[2]張之南.如何在實踐中掌握正確臨床思維——在協(xié)和醫(yī)院贈書大會上的講話[J].中國實驗診斷學,1998，2（1）：12.

[3]王東紅，孫麗君.論婦產(chǎn)科實習中的啟發(fā)式教學[J].遵義醫(yī)學院學報，2007，30（3）：426～427．

[4]李培莉.正確處理婦產(chǎn)科實習中的醫(yī)患關(guān)系[J].山西醫(yī)科大學學報（基礎(chǔ)醫(yī)學教育版），2005，7（6）：617～618．

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1671-1246（2011）02-0094-02