啞鈴型椎管腫瘤手術(shù)探討

高明 付濤

啞鈴型椎管腫瘤占所有椎管腫瘤5.57% ～14.2%［1］，腫瘤跨椎管內(nèi)外，由于腫瘤的椎管外部分位于脊柱側(cè)前，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)治療腫瘤全切難度較大，據(jù)報(bào)道1/3椎管內(nèi)復(fù)發(fā)性腫瘤是啞鈴型腫瘤，我院自1991年3月～2008年3月共收治啞鈴型椎管腫瘤15例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男8例，女7例;年齡10～56歲，平均32.1歲，病程3個(gè)月至8年，平均11.5個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) ①神經(jīng)根刺激癥狀:首發(fā)癥狀為根性疼痛5例，束帶感4例。②脊髓癥狀:有感覺(jué)障礙平面者9例，四肢癱瘓7例，三肢癱瘓1例，雙下肢截癱2例及單肢癱瘓3例，括約肌功能障礙6例。

腫瘤部位:頸段6例，胸段4例，腰段3例，腰骶段2例。

影像學(xué)資料:①脊椎X線平片:顯示均有相應(yīng)椎間孔擴(kuò)大，椎體受壓部分吸收。②椎管造影2例:顯示阻塞端(3)CT掃描6例，MR成像7例，均明確腫瘤部位，形狀與椎管內(nèi)外關(guān)系，可見(jiàn)椎管內(nèi)外腫瘤通過(guò)擴(kuò)大的椎間孔相連接而呈啞鈴狀，椎管內(nèi)腫瘤長(zhǎng)徑1～4 cm，椎管外腫瘤長(zhǎng)徑2.5～15 cm，其中頸段一較大椎管外部突出于頸前，長(zhǎng)頸6.5 cm，而腰骶段2例椎管外部分突入盆腔，長(zhǎng)徑分別為12 cm和15 cm。

1.3 手術(shù)方法 本組患者除1例腰段腫瘤分Ⅱ期手術(shù)切除外，均采?、衿谑中g(shù)完成，手術(shù)切口:單純后正中入路切口2例，后正中入路切口附加峽部橫形或斜行切口10例，與普外科聯(lián)合，后正中入路加頸前及腹部入路3例，所有病例均需打開(kāi)椎間孔，3例椎管內(nèi)部分較小而行半椎板切除，余為全椎板切除，13例神經(jīng)鞘瘤宿主神經(jīng)根連同腫瘤一并切除，而與腫瘤粘連神經(jīng)根盡可能分離保留，腫瘤切除后，硬膜缺損較大者2例，用筋膜修補(bǔ)。

2 結(jié)果

本組15例患者，除1例腫瘤與馬尾神經(jīng)粘連嚴(yán)重而次全切除外，余均達(dá)到腫瘤全切，按鄧氏分型［3］:Ⅰ型(腫瘤位硬脊膜外，并沿椎間孔生長(zhǎng)至椎管外)11例，Ⅱ型(腫瘤位于硬脊膜內(nèi)外并沿椎間孔生長(zhǎng)至椎管處)4例，腫瘤組織病理檢查顯示:神經(jīng)鞘瘤13例，脊膜瘤和轉(zhuǎn)移瘤各1例，術(shù)后所有患者無(wú)新的神經(jīng)功能缺損，而原有神經(jīng)功能損害均有明顯改善，無(wú)腦脊液漏出現(xiàn)。

3 討論

啞鈴型椎管腫瘤一旦診斷明確，盡早切除腫瘤是最佳治療方案，手術(shù)可分Ⅰ期或Ⅱ期進(jìn)行。我們的體會(huì)是患者條件允許情況下，應(yīng)爭(zhēng)?、衿谇谐倒軆?nèi)外腫瘤，這不但可降低醫(yī)療費(fèi)用，免去患者2次手術(shù)痛苦，更重要的是Ⅱ期手術(shù)由于疤痕組織粘連，結(jié)構(gòu)不清，容易殘留腫瘤，造成復(fù)發(fā)［2］。

此類型腫瘤因解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)入路選擇尤其重要，原則上先切除椎管內(nèi)部分已被公認(rèn)［3.4］，椎管外部分切除多數(shù)作者采用橫切口方法顯露腫瘤，通過(guò)本組患者治療，我們認(rèn)為:應(yīng)根據(jù)腫瘤椎管外部大小及生長(zhǎng)方向決定手術(shù)入路，若腫瘤椎管外部分不大，長(zhǎng)徑在4 cm以內(nèi)，可在后正中入路基礎(chǔ)上附加上峽部橫行或斜行切口，顯露腫瘤，該部分腫瘤后方除肌肉外無(wú)重要結(jié)構(gòu)，而重要血管、神經(jīng)或胸腔、腹腔組織結(jié)構(gòu)均在腫瘤前方，因此，分離腫瘤前方時(shí)一定要防止上述結(jié)構(gòu)損傷，為安全起見(jiàn)，可將腫瘤先囊內(nèi)分塊切除，最后在仔細(xì)分離包膜，對(duì)腫瘤椎管外部分巨大者，從后方切口已不能充分暴露腫瘤，應(yīng)聯(lián)合普外、胸外科醫(yī)師，從頸部、胸部或腹部入路，直視下切除腫瘤，避免損傷重要結(jié)構(gòu)，本組3例采取該手術(shù)方式，腫瘤全切。

由于腫瘤切除需打開(kāi)椎間孔，對(duì)脊柱穩(wěn)定性有影響，因此手術(shù)盡量減少椎板切除范圍，以維持脊柱穩(wěn)定性，對(duì)腫瘤切除后硬脊膜缺損較大時(shí)，應(yīng)用筋膜修補(bǔ)，以防止腦脊液漏，特別是突入胸腔或腹腔腫瘤，若出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，會(huì)引起胸腹腔積液及低顱壓綜合征，對(duì)于神經(jīng)根處理，我們將腫瘤宿主神經(jīng)根分離至正常，連同腫瘤切除，盡可能保留腫瘤周圍粘連神經(jīng)根［5，6］，能夠最大限度保留神經(jīng)功能。

［1］段國(guó)升，朱誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:644-647.

［2］李澤厚.脊髓壓迫再次手術(shù)的原因及處理.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，1984，10:144-145.

［3］鄧傳宗.頸段啞鈴形椎管腫瘤.中華神經(jīng)外科雜志，2000，16:328-329.

［4］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:807.

［5］Kim P，Ebersold MJ，Onofrio BM，et al.Surgery of spinal nerve schwannoma.Jneurosurg，1987，71:810-814.

［6］申存英.高頸段神經(jīng)鞘瘤的診斷與手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科雜志，1996，12:144-146.