頸段與胸上段食管癌的外科治療現(xiàn)狀

王　慶，汪　斌

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶　400016)

?

頸段與胸上段食管癌的外科治療現(xiàn)狀

王慶，汪斌

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶400016)

[摘要]頸段與胸上段食管癌指病變位于食管入口(相當于第6頸椎水平)至奇靜脈弓下緣(肺門水平之上)，由于其特殊的解剖位置，與咽喉、甲狀腺、頸部血管、氣管、主動脈弓關系密切，其治療上亦有一定特殊性，臨床上手術切除率低。本文就頸段與胸上段食管癌的外科治療作一綜述。

[關鍵詞]頸段；胸上段食管癌；解剖位置；手術切除率；外科治療

頸段與胸上段食管癌發(fā)病率約占食管癌的15%左右[1]，目前臨床治療上以放化療為主，但遠期效果不滿意，手術治療聯(lián)合多學科治療較單純放化療能提高患者的生存率[2]，更明顯地改善臨床癥狀，提高生活質量。對于可切除的頸段、胸上段食管癌而言，外科手術仍為首選治療方法。

1手術方法

1.1食管內鏡下微創(chuàng)治療作為一種新的治療手段，主要適用于重度不典型增生、原位癌、病變局限于黏膜內未侵及黏膜下層，且不伴有淋巴結轉移者。主要包括二大類技術，一類為食管內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)。EMR具有創(chuàng)傷小、恢復快、費用低、并發(fā)癥少、5年生存率達95%～100%[3]，具有較好的遠期療效，其主要的并發(fā)癥有出血、穿孔及食管狹窄。因此對具有適應證的病例不失為一種好的治療方法，若因病灶較大未完全切除及術后復發(fā)者，可以聯(lián)合氬離子束凝固術(argon plasma coagulation，APC)補充治療。另一類為癌組織燒灼破壞技術，主要包括激光治療、光動力學治療、APC等。這類技術有治療的盲目性，不能回收標本，不能判斷病灶清除的完整性，因此在一定程度上影響了治療效果。食管內鏡下微創(chuàng)治療充分發(fā)揮了微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，但存在是否達到根治腫瘤質疑，治療效果是否和傳統(tǒng)手術一致，目前缺乏相關循證證據(jù)，有待進一步研究。

1.2病灶局部切除端端吻合術是目前比較有爭議的治療手段，僅適用于頸段食管癌，且有嚴格的適應證：(1)病灶≤2 cm，上下切緣≥1 cm，食管總切除長度≤4 cm；(2)病變局限于黏膜或黏膜下層，不超過淺肌層，深肌層及周圍結構未受侵犯(建議術前行食管超聲檢查判斷腫瘤浸潤深度)；(3)術前檢查無區(qū)域及遠處淋巴結轉移(建議術前行PET/CT檢查評估)[4]。該術式的理論依據(jù)：(1) 頸段食管癌無論選擇何種手術方式，其上切緣均不能達到距腫瘤5 cm的切除要求，下切緣無論多遠不能改變上切緣切除不足的事實，從腫瘤切除的徹底性這一點上講該術式和傳統(tǒng)手術無本質上的區(qū)別；(2)對未浸及深肌層的早期頸段食管癌發(fā)生胸內淋巴結轉移者很少[5]。事實上對于早期頸段食管癌的根治，為減少創(chuàng)傷，臨床上應用較多的對胸段食管的處理使用內翻拔脫術，放棄了對胸內淋巴結的清掃，因此病灶局部切除端端吻合術行嚴格的頸部淋巴結清掃，可以達到同樣的治療效果?；谏鲜隼碚撘罁?jù)，決定了該術式的可行性。術后配合后續(xù)多學科協(xié)同治療，能明顯提高患者遠期生存率[6]。病灶局部切除最大優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、恢復快、生活質量改善，提高了患者在術后接受后續(xù)治療的能力，能夠達到或超過傳統(tǒng)三切口術式的治療效果[7]。該術式最大的爭議在于腫瘤根治性，切除范圍，和淋巴結清掃范圍，是外科治療食管癌的一個大膽嘗試和創(chuàng)新，但業(yè)界對其治療效果存在一定質疑。就目前報道情況看，存在病例數(shù)較少、缺乏多中心前瞻性對照研究支持的問題。作為一種新技術，需要正確對待，可以做一些嘗試，但也要嚴格把握適應證，使患者真正獲益。

1.3食管內翻拔脫術食管內翻拔脫術在早期頸段及胸上段食管癌治療中具有重要的地位。非開胸的手術方式極大地減小了手術創(chuàng)傷，減少了術后心肺系統(tǒng)相關并發(fā)癥，尤其對于高齡、心肺功能差，不能耐受開胸手術的患者創(chuàng)造了手術機會[8]。但該術式有其局限性，放棄了對胸腔內縱隔淋巴結的清掃，腫瘤外侵明顯者強行拔脫可引起大出血、氣管撕裂等嚴重并發(fā)癥[9]。術前應常規(guī)行頸胸部CT檢查明確腫瘤下極位于主動脈弓上緣以上，以確保腫瘤通過頸部徑路能完全鈍性游離，以避免暴力拔脫引起嚴重并發(fā)癥。術前檢查應明確縱隔內有無淋巴結轉移，超聲內鏡了解腫瘤有無明顯外侵。對于縱隔有淋巴結轉移，或腫瘤外侵明顯者應放棄該術式，選用傳統(tǒng)的三切口手術或腔鏡手術。食管內翻拔脫術的主要并發(fā)癥及處理：(1)吻合口瘺。是引起患者術后死亡常見的原因[10]，與吻合技術、張力、血供、全身營養(yǎng)狀況有關，適當將胃壁與胸廓入口固定，可以減輕吻合口的張力，即使發(fā)生吻合口瘺，亦可以使感染盡量局限于頸部，不致引起胸腔感染，也便于引流。(2)喉返神經(jīng)損傷。較傳統(tǒng)開胸手術發(fā)生率高[11]，術中盡量保護喉返神經(jīng)，緊貼食管外膜游離，不要盲目電灼或鉗夾，避免用手指粗暴鈍性分離。(3)縱隔內出血。常發(fā)生于腫瘤外侵或暴力拔脫，必要時開胸止血。(4)其他并發(fā)癥。氣管膜部撕裂需要立刻開胸或腔鏡下修補，液氣胸常規(guī)行胸腔閉式引流。

1.4傳統(tǒng)頸胸腹三切口手術廣泛應用于術前分期為中期、晚期的頸段、胸上段食管癌，其主要優(yōu)勢在于能夠完整切除病灶，進行徹底的二野或三野淋巴結清掃。徹底病灶切除加二野或三野淋巴結清掃可以提高術后病理分期的準確性，減少術后局部復發(fā)率，提高術后遠期生存率[12-13]。但該術式創(chuàng)傷大，恢復慢，術后接受后續(xù)治療能力差，術后并發(fā)癥多，生活質量差[14]。據(jù)報道[15]，中期、晚期食管癌病例中能夠根治性切除的只有1/3，切除后5年生存率也僅有25%左右。而邵令方等[16]報道外科治療的早期食管癌5年生存率高達90.2%，因此，“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”仍然是食管癌外科治療最基本的原則[17]。

1.5胸腔鏡手術(McKeown術式)即在胸腔鏡下游離食管，腹腔鏡下游離胃，制作管胃，頸部食管胃吻合。McKeown術式治療頸段、胸上段食管癌與傳統(tǒng)頸胸腹三切口手術相比，能夠達到相同的切除效果，在淋巴結清掃與中期生存率方面比較無顯著性差異[18]。但具有圍手術期并發(fā)癥較少、手術創(chuàng)傷小、術中失血少、術后引流少、保護術后肺功能、住院時間短、接受后續(xù)治療能力強等優(yōu)勢[19-20]。目前，由于McKeown術式治療食管癌缺乏多中心大樣本隨機分組的前瞻性對照研究，對于和傳統(tǒng)手術相比，遠期生存率是否一致，還有待進一步研究。

2淋巴結清掃范圍

淋巴結轉移是決定食管癌預后的主要指標之一，在食管癌的外科治療中爭議最大的是淋巴結清掃的范圍[21]，淋巴結清掃范圍關鍵在于是否做徹底三野淋巴結清掃(three field lymph node dissection，3FLND)。日本在20世紀80年代開始對食管癌患者實施3FLND，三野淋巴結清掃可提高術后病理分期的準確性，減少術后局部復發(fā)率，改善長期生存率，但同時也增加了圍手術期的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[22]。Shoji等研究認為喉返神經(jīng)旁淋巴結在胸上段食管癌中轉移率最高，是頸淋巴結轉移與否的獨立預測因子。Noguchi等[23]引入“前哨淋巴結”的概念，提出了“兩步三野淋巴結清掃術”，對于胸上段食管癌術中行右上縱隔喉返神經(jīng)旁淋巴結冰凍切片檢查根據(jù)其結果決定，若有轉移，則行三野淋巴結清掃；如術中未做冰凍，術后病檢有轉移者，可考慮術后2周行頸部淋巴結清掃。關于頸段食管癌的淋巴結轉移特點報道極少，有學者提出，即使浸潤深度局限于黏膜層的頸段食管癌，也應行頸部淋巴結清掃[24]。Mukherji等[25]報道頸段食管癌及下咽癌淋巴結轉移主要至Ⅱ～Ⅳ區(qū)，咽后及咽旁淋巴結也有可能轉移。袁楊等[26]認為年齡、腫瘤浸潤深度、腫瘤長度、脈管內有無癌栓為頸段食管癌淋巴結轉移的危險因素，所統(tǒng)計的87例頸段食管癌有46例(54.1%)發(fā)生頸部淋巴結轉移，頸段食管癌常規(guī)行頸部淋巴結清掃。筆者認為，胸上段食管癌若“前哨淋巴結”發(fā)生轉移，則應行徹底的三野清掃；若無，則可只做完全的二野淋巴結清掃，術后隨訪頸部B超。由于頸段食管癌發(fā)生局域頸部淋巴結轉移的潛在可能性大，因此頸段食管癌應常規(guī)清掃三野淋巴結。

3是否保留喉的問題

圍繞頸段食管癌是否手術喉功能保留的問題，爭議最大的是如何平衡腫瘤上切緣陰性和術后生活質量、減少創(chuàng)傷的矛盾。有學者認為，喉功能保存手術只適用于少數(shù)病灶距食管入口5 cm以上患者，為保證上切緣陰性，減少術后局部復發(fā)，主張行咽、喉、食管切除術(pharyngo-laryngo-esophagectomy，PLE)，創(chuàng)傷極大，以損失喉功能為代價，術后生活質量差[27-28]。近年來，保留喉的發(fā)聲功能及咽的吞咽功能日益受到重視。有學者提出，食管癌具有多點起源的生物學特性，即使切緣長度>5 cm，切緣陽性率仍有13.9%，對于長度僅有5 cm的頸段食管，無論切緣多長都有切緣陽性的可能，但距瘤體上方1 cm時，上切緣的陽性率也并不高[29]。馬少華等[30]報道，36例頸段食管癌采用保喉手術，取得滿意療效，遠期生存率與PLE相近，保留了喉功能使術后生活質量明顯高于PLE。頸段食管癌保喉手術的主要適應證有：1)術前檢查瘤體局限于頸段，未向上累及下咽及喉，且距食管入口≥2 cm(留足安全切緣及吻合距離)；2)至少一側喉返神經(jīng)未受損傷或壓迫[4，30]。筆者認為，手術治療頸段食管癌的最終目的是改善和提高患者的生活質量，延長生存期。在是否保留喉功能的問題上，應嚴格把握手術適應證，結合患者的意愿選擇最有利的手術策略，避免不必要的過度切除和創(chuàng)傷，提高手術的精確性和成功率。

綜上所述，頸段、胸上段食管癌由于特殊的解剖位置關系，臨床治療上一直比較棘手，可手術切除的仍然以外科手術為主，根據(jù)病灶的位置、大小、浸潤的深度、與鄰近組織的關系、有無局部淋巴結及遠處的轉移，選擇合適的手術方式。選擇的原則是，盡量完整切除病灶，平衡淋巴結清掃與減少創(chuàng)傷、遠期預后的關系。多學科協(xié)同治療，加強術后隨訪，選擇合適的術后后續(xù)治療，使患者最大獲益，達到改善生活質量、提高生存率的目的。

參考文獻：

[1]OEZCELIK A,DEMEESTER S R.General anatomy of the esophagus[J].Thorac Surg Clin, 2011,21(2):289-297.

[2]DAIKO H,HAYASHI R,SAIKAWA M,et al.Surgical management of carcinoma of the cervical esophagus[J].J Surg Oncol,2007,96(2):166-172.

[3]左學勇，莊耘，陳建平.內鏡下切除術治療消化道早期癌研究進展[J].臨床內科雜志，2015，32(2)：136-138.

[4]曹子昂，鄭家豪，錢曉哲，等.頸段食管癌外科治療[J].中華胃腸外科雜志，2014，17(9)：927-930.

[5]王文光，李進東，許金良，等.頸段食管癌外科治療[J].中華胃腸外科雜志，2008,11：19-23.

[6]XIAO Ze-fen,YANG Zong-yi,MIAO Yan-jun,et al.Influence of number of metastatic lymph nodes on survival of curative resected thoracic esophageal cancer patients and value of radiotherapy: report of 549 cases[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005,62(1):82-90.

[7]曹子昂，葉清，錢曉哲，等.早期頸段食管癌局部切除加食管端端吻合術[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28(5)：257-264.

[8]杜曉東，欒信庸，雷大鵬，等.保留喉功能的非開胸食管拔脫頸段食管癌切除術[J].中華腫瘤雜志，2004，26(3)：181-183.

[9]李軼川，伍佇，蔣良雙，等.食管內翻拔脫術治療食管癌46例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(6)：480-480.

[10]TABATABAI A,HASHEMI M,MOHAJERI G,et al.Incidence and risk factors predisposing anastomotic leak after transhiatal esophagectomy[J].Ann Thorac Med,2009,4(4): 197-200.

[11]TANIYAMA Y,NAKAMURA T,MITAMURA A,et al.A strategy for supraclavicular lymph node dissection using recurrent laryngeal nerve lymph node status in thoracic esophageal squamous cell carcinoma[J].Ann Thorac Surg,2013,95(6):1930-1937.

[12]LAW S,WONG J.Two-field dissection is enough for esophageal cancer[J].Diseases of the Esophagus,2001,14(2):98-103.

[13]UDAGAWA H,AKIYAMA H.Surgical treatment of esophageal cancer: Tokyo experience of the three-field technique[J].Diseases of the Esophagus,2001,14(2):110-114.

[14]侯前梅，田東，付茂勇，等.喉返神經(jīng)在食管癌手術中的應用解剖學研究[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30(1)：7-10.

[15]梁運寧，韋世鋒.食管癌的外科治療現(xiàn)狀[J].廣西醫(yī)學，2003，25(10)：1948-1950.

[16]邵令方，陳宇航，高宗人，等.食管癌和賁門癌的外科治療[J].中德臨床腫瘤學雜志:英文版，2002，1(2)：61-64.

[17]蔣耀光.食管癌的診斷及外科治療現(xiàn)狀[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2001，8(3)：147-149.

[18]杜賈軍，孟龍，陳景寒.胸段食管癌的微創(chuàng)手術治療(附145例報告)[J].山東醫(yī)藥，2005，45(27)：9-10.

[19]NAGPAL K,AHMED K,VATS A,et al.Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis[J].Surg Endosc,2010,24(7): 1621-1629.

[20]寧玉林，郭金成，趙國強.胸腔鏡下食管癌手術對術后早期肺功能影響的臨床研究[J].中國內鏡雜志，2007，13(3)：302-304.

[21]毛友生，赫捷，程貴余，等.食管癌分期與治療的共識、爭議和建議[J].中國癌癥雜志，2011，21(7)：511-517.

[22]張康，張廣敬，崔宏偉，等.胸中段食管癌經(jīng)頸胸腹三野淋巴結清掃與經(jīng)左胸單切口二野淋巴結清掃的效果比較[J].山東醫(yī)藥，2014，54(28)：52-54.

[23]NOGUCHI T,WADA S,TAKENO S,et al.Two-step three-field lymph node dissection is beneficial for thoracic esophageal carcinoma[J].Dis Esophagus,2004,17(1): 27-31.

[24]KOSUGI S I,KAWAGUCHI Y,KANDA T,et al.Cervical lymph node dissection for clinically submucosal carcinoma of the thoracic esophagus[J].Ann Surg Oncol, 2013,20(12):4016-4021.

[25]MUKHERJI SK，ARMAO D，JOSHI VM.Cervical nodal metastases in squamous cell carcinoma of the head and neck:what to expert[J].Head Neck,2001,23(11):995-1005.

[26]袁楊，任光國，肖波，等.頸段食管鱗癌患者淋巴結轉移的危險因素、區(qū)域與預后[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30(11)：670-672.

[27]于修義，姜杰，米彥軍，等.胸、腹腔鏡聯(lián)合全喉切除治療頸段食管癌[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(12)：1081-1083.

[28]邢永剛，皇甫輝.喉癌手術切緣研究進展[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，39(2)：104-107.

[29]王文光，李進東，齊金星，等.頸段食管癌的外科治療[J].中華胃腸外科雜志，2008，11(1)：19-23.

[30]馬少華，秦斌，申潞艷，等.頸段食管癌施行保留咽和喉手術為主的綜合治療遠期療效[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(1)：63-66.

(收稿日期：2015-06-18)

[中圖分類號]R735.1

[文獻標識碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.003

通信作者：汪斌，18908399668@189.cn

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160311.2143.022.html