淺談陰道直腸瘺的治療及瘺管切除分層縫合術的優(yōu)點缺點分析

王 景 鄭健宇 李小梅

陰道直腸瘺是指陰道后壁與直腸前壁之間的病理性通道，又稱糞瘺，是一種臨床上較為少見而危害性很大的特殊病損，主要表現糞便積于陰道內，從陰道排出，稀便時更為明顯，如此，往往會導致患者難言的病痛，陰道不潔易感染，生活質量明顯下降。

1 臨床資料

1.1 病例 宮內孕39+5周，妊娠期高血壓，初產婦。陣痛4 h入院，查內診宮口開大6.5 cm，頭+3 cm。胎膜未破。查內診過程中自然破膜，羊水清。骨盆內外測量正常。1 h后宮口開全。先露+3.5 cm。15 min后行會陰側切助娩一女嬰，體重4200 g。探查軟產道宮腔下段宮頸無異常，會陰側切口中間向下延伸穿透直腸黏膜，瘺道容1指松，距肛門約2 cm。

1.2 一般資料 對5例手術治療陰道直腸瘺的治療分析，年齡24～38歲，平均30歲，住院時間18～35 d，平均26 d。其中因肛門直腸周圍膿腫1例，外傷1例，產后3例。其中3例行瘺管切除分層縫合術，1例患者行瘺修補+橫結腸造瘺術，1例直腸移動瓣修補術，半年后回訪未復發(fā)。

2 直腸陰道瘺診斷

直腸陰道瘺診斷根據臨床表現和原有疾病癥狀一般可以診斷直腸陰道瘺，但對于瘺口的位置需準確定位以便于確定治療方案。對于瘺口的位置應以探針插入瘺口探其走行;或在直腸鏡下觀察;必要時行瘺管造影以確定瘺口的位置。在陰道內放置紗布，直腸內注入美藍10 cm幾分鐘后取出紗布觀察是否藍染可確定有無陰道瘺［1］。

2.1 直腸陰道瘺診斷

2.1.1 病史 婦嬰生后患有直腸肛管先天性畸形;或女性患者曾有產傷史，或經腹或經陰道盆腔婦科手術史，或炎癥性腸病史，或陰道用藥或異物史，或癌腫侵蝕或放射治療史，以及會陰部穿入或閉合性損傷史等。

2.1.2 臨床癥狀和體征 患者有糞便從陰道排出;陰道窺器暴露下看到，或指診觸及瘺口;或子宮探子探查陰道瘺口時，指端在肛門內觸及探子頭可明確診斷。必要時可進行鋇劑灌腸X線檢查和亞甲藍注入試驗可協(xié)助診斷。

2.2 直腸陰道瘺檢查方法

2.2.1 陰道指診 有時可在陰道后壁觸及瘺口。

2.2.2 陰道窺器檢查 大瘺孔，可在陰道窺器暴露下看到，瘺孔較小，或可見到一處小的鮮紅的肉芽組織。

2.2.3 亞甲藍注射試驗 在陰道內放置紗布，經直腸內注入亞甲藍10 ml，幾分鐘后取出紗布觀察是否藍染可確定有無陰道瘺。

2.2.4 探子探查 用子宮探子經陰道瘺口插入，另一手指伸入肛門時，指端可觸及探子頭。

2.2.5 鋇劑灌腸造影 有直腸陰道瘺存在時，可見鋇劑流入瘺管。

3 陰道直腸瘺的治療

3.1 陰道直腸瘺的治療措施

3.1.1 各種類型的先天性肛門直腸畸形者均需手術治療。但根據畸形的不同類型，瘺管的大小等可有不同的手術時間和手術方式。手術的目的是恢復有正?？刂颇芰Φ呐疟愎δ?。直腸陰道瘺由于成因復雜、種類繁雜、手術后感染、復發(fā)率高，再者手術難度較大，要達到一次成功，術式的選擇是極其重要的。

3.1.2 對于先天性肛門畸形、直腸陰道瘺治療應注意:①手術方式與操作方法。②直腸末端游離是否充分。③避免嚴重感染。④充分松解直腸黏膜末端達縫合無張力。

3.1.3 肛門閉鎖合并低位陰道直腸舟狀窩瘺:對瘺口很小，生后即有排便困難的病例，則可在新生兒期造口。若瘺口與陰道口似相距很近則在4～5歲后再作肛門成形術。如果陰道瘺較大，糞便排出通暢不必早期手術，至3～5歲時手術較為合適。

3.1.4 對于后天性直腸陰道瘺，特別是醫(yī)源性直腸陰道瘺者應慎重選擇手術時機，切忽因患者迫切要求而立即手術。直腸陰道瘺治療應等待所有炎癥消退、瘢痕軟化，在受傷或已行修補術后3個月后進行。如果瘺管大要等待6個月。同時所有炎癥一定要做適當引流。

3.2 陰道直腸瘺的手術治療

3.2.1 瘺管切除分層縫合術

3.2.1.1 術前1 d進流質飲食，口服滅滴靈0.4，3次/d。慶大霉素8萬U，肌內注射，1/12 h，備皮。

3.2.1.2 術前半小時經舡門擠A50嘶開塞露40 ml，排空糞便。

3.2.1.3 術式 側臥位，常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪巾;骶管麻醉或局部浸瀾麻醉;經外口向瘺管內注入美藍，按揉:后觀察內口情況，軟探針經外日、瘺管，捧確找到內口。如遇蹄形瘺管，在探針走行受阻部位做切口，用另一探針從切口改變方恿，再探入找到內口。以探針為中心，于瘺管周匿注射加有少量付腎素的麻藥后，瘺形切口，切除外口，沿探針切開皮膚、皮下組織，用剪刀沿管壁銳性剝除瘺管，紗布壓迫止血。如系高位肛瘺，剝痿管至肛管直腸環(huán)時，以打疆道式將瘺管連同內口完整剝除，避著色部位，探明支管走向，找到另一內口，以同樣方澎剝除。用2/0羊腸線從內向外做全層垂直褥式縫合，隧道部位，縫針必須貫穿隧道基鹿部，以閉臺死腔;將備好的亞布臺劑注射到切口基底部及刨緣，塔形紗布壓迫，屈髖15°，寬膠布加壓固定。

3.2.1.4 術后處理 屈髓位4～6 h;繼續(xù)用滅滴靈及慶大霉素4～5 d;控制3 d內不排便;24～48 h更換敷料一次，如有傷口水腫，用5%鹽水紗條外敷;5～6 d拆線［2］。

3.2.1.5 后果 后果各家報告不同。Lescher等報告術后復發(fā)率為84%，Given報告為30%。Hibband報告14例第一期愈合。雖然有人不主張手術用于高位直腸陰道瘺，但Lawson報告53例高位直腸陰道瘺，有42例成功，他建議切開直腸子宮陷凹，這就便于縫合瘺管。本手術的要點是縫合時不能有張力，縫合部位不能有缺血。

3.2.2 直腸移動瓣修補術 1902年Noble首先采用直腸移動瓣修補術治療直腸陰道瘺。近來多數學者，認為此法對修補低位直腸瘺應首選。

麻醉滿意后行俯臥位、首先探清內外口，瘺道內插入探針，直腸黏膜瓣采用“U”形切口，瓣長寬比不能大于2∶1，并保證足夠的血液供應。黏膜下注射1∶20000腎上腺素以減少出血。分離內括約肌，并在中線縫合。瘺口周邊切除寬約0.3 cm黏膜組織形成創(chuàng)面，然后將移動瓣下拉覆蓋內口創(chuàng)面，用2-0或3-0腸線間斷縫合，恢復黏膜與皮膚連接的正常解剖學關系，陰道傷口不縫合，作引流用［3］。

3.2.3 骶腹會陰手術 由于新生兒肛提肌僅距肛門1.5 cm左右，故在會陰部分離直腸時極易損傷恥骨直腸環(huán)。骶尾部切口可以清楚辨別恥骨直腸環(huán)，又易游離直腸，對瘺口較高的瘺管也較容易分離剔除。手術適合于生后6個月以上的患兒。骶尾部皮膚縱切口長約3～5 cm，橫形切開骶尾軟骨，暴露直腸盲端;沿直腸盲端縱形切開在腸腔內找到瘺口，分離瘺口，將其切斷后縫合。游離直腸至能松弛地下降達肛窩皮膚平面。肛窩皮膚作X形切口，暴露外括約肌，將直腸從恥骨直腸環(huán)中間通過緩慢地牽拉至肛門，注意腸段勿扭轉，并避免手指在腸環(huán)內強力擴張。直腸壁與肛門皮下組織用絲線縫合幾針，直腸全層與肛門皮膚用3-0腸線或絲線間斷縫合。依次關閉骶尾部傷口。

另外高位直腸閉鎖和直腸陰道瘺亦可在新生兒期做腹會陰肛門成形術，陰道直腸瘺修補術和結腸造口術，但限于實際條件，手術死亡率高故不易為家長接受。所有高位瘺的主要手術并發(fā)癥是感染和瘺管復發(fā)，再次手術難度較大。應對每個具體病例根據其病情和實際條件制定治療方案，選擇合適的手術方法。對于后天性直腸陰道瘺者要視其病因加以治療，由炎癥引起者則積極治療后根據病情確定選用修補、腸切除和腸造口等術式。由產科手術及外傷所致直腸陰道瘺者在炎癥控制的情況下行經直腸或陰道修補術。切開并分離直腸和陰道壁的邊緣，關閉直腸壁作橫行卷入內翻。縱行對合陰道黏膜下組織，橫行關閉陰道黏膜。放射性直腸陰道瘺者局部修補是極其困難且常不可能做到，故應作結腸造口術。異物或電灼等造成的直腸陰道瘺必須時先做一期結腸造口術，二期修復瘺管和腸吻合或拖出術［4］。

目前陰道直腸瘺的手術方法很多，但要根據具體病例選擇最佳術式以最小損傷，取得最好的效果。

4 瘺管切除分層縫合術的優(yōu)點缺點分析

4.1 將瘺管切除后分層縫合，可經陰道或直腸修補。優(yōu)點是手術簡單，操作容易。缺點是復發(fā)率高，由于縫合時有張力，分離直腸或陰道組織分離不均，因此黏膜肌肉瓣要有充足的血液供應。

4.2 游離直腸盲端后側及二側然后分離直腸陰道瘺之周圍，游離瘺管結扎切斷后用細腸線間斷縫合直腸陰道隔，然后，充分游離直腸使其無張力與下端黏膜肌層縫合。術后保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)口一期愈合。術后2周開始擴肛。擴肛不應少于6個月以防肛門狹窄。該術式適合于低位肛門閉鎖、低位直腸陰道瘺或直腸前庭瘺者。年齡越大手術成功率越高。

4.3 術前流質飲食1 d，手術當天肛門清潔灌腸(常規(guī)用“輝力”磷酸鈉灌腸劑118 ml)，根據高頻彩超介入下做術前檢查。方法是取左側臥位，下肢屈髖屈膝。探頭加安全套，套內外涂耦合劑。使用高頻探頭，先以肛周正常部位掃查，再集中顯示肛瘺周圍皮下組織層，確定部位及距皮膚、肛管壁的距離，同時觀察肛瘺的解剖部位、形態(tài)范圍及擴展方向、瘺管的數目、內口的位置和數量等。同時觀察病變周圍的血液供應情況。超聲圖像顯示多表現為低回聲的條索狀團塊，邊緣比較清晰。有時亦呈強回聲和低回聲混合型團塊，邊緣及蜂窩狀結構同樣比較清晰。

［1］ 趙新祥，李朝陽，郭智龍，等.介紹一種高位陰道直腸瘺口的標識方法.中華整形外科雜志，2003，19(4):290

［2］ 劉敏，詹麗麗.6例宮頸癌合并直腸陰道瘺非手術治療患者的護理.中國當代醫(yī)藥，2009，16(24):92-93．

［3］ 王海榮.帶蒂游離脂肪瓣修補陰道直腸瘺.醫(yī)藥世界，2007，8(3):49．

［4］ 耿斌．經陰道切開陰道后壁黏膜加肛門內括約肌部分切斷術治療直腸前膨出.吉林醫(yī)學，2011，32(1):122.