經(jīng)巖骨乙狀竇前入路顯微外科手術(shù)治療老年巖斜區(qū)腫瘤的效果及術(shù)后并發(fā)癥

歐明亮 張貴升 陳軍輝 (湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 恩施 445000)

巖斜區(qū)解剖位置深在，周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，該區(qū)發(fā)生的腫瘤因位置深、毗鄰重要而復(fù)雜的血管神經(jīng)，手術(shù)暴露和處理相當(dāng)困難，全切除受到很大限制〔1〕。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人腦細(xì)胞萎縮，白質(zhì)減少，皮層變薄，早期很少出現(xiàn)壓迫癥狀，視乳頭水腫出現(xiàn)較晚，發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)隱匿，容易被醫(yī)患忽視，當(dāng)疾病發(fā)展到引起關(guān)注時(shí)，往往已經(jīng)失去了全切的機(jī)會(huì)。本文就我院經(jīng)巖骨乙狀竇前入路顯微外科手術(shù)治療巖斜區(qū)腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2011年6月我院經(jīng)巖骨乙狀竇前入路顯微外科手術(shù)治療的28例老年巖斜區(qū)腫瘤患者為研究對(duì)象，其中男11例，女17例，年齡60～72〔平均(64.2±3.5)〕歲，病程1年5個(gè)月～3年2個(gè)月。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為頭痛和腦神經(jīng)麻痹，其中頭痛、頭暈15例，面部麻木及面部疼痛14例，耳鳴和(或)聽(tīng)力減退11例，面部感覺(jué)障礙12例，共濟(jì)失調(diào)7例，后組顱神經(jīng)麻痹4例。全部病例均行頭顱CT和(或)MR檢查，其中5例術(shù)后證實(shí)為腦膜瘤，行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。腫瘤最大直徑＜3 cm 4例，3～6 cm 16例，直徑＞6 cm 8例。病理性質(zhì):腦膜瘤11例，聽(tīng)神經(jīng)瘤7例，膽脂瘤7例，三叉神經(jīng)瘤3例。

1.2 手術(shù)方法 28例患者均在全麻下采用經(jīng)巖骨乙狀竇前入路行顯微外科手術(shù)切除巖斜區(qū)腫瘤，麻醉前行腰椎穿刺留置引流管引流腦脊液。患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)40°～60°，頭架固定頭位，使巖骨基底部位于術(shù)野最高點(diǎn)。自耳前顴弓水平開(kāi)始圍繞耳廓成問(wèn)號(hào)狀做切口，并止于乳突后下方1 cm處。剝離顳肌暴露出顳底、枕下顱骨及全部乳突，顳枕部跨橫竇形成一游離骨瓣，切除乳突及巖骨根部，顯露乙狀竇及巖上竇，結(jié)扎巖上竇，打開(kāi)trautmann三角，平行于橫竇及顳下窩切開(kāi)硬腦膜，與巖骨嵴平行切開(kāi)小腦幕至游離緣，從乙狀竇前顯露巖斜區(qū)后，顯微鏡下切除腫瘤。還納骨瓣，逐層縫合后，頭皮下留置引流管一根。

2 結(jié)果

28例均在顯微鏡下手術(shù)，全切除22例，其中腦膜瘤8例，聽(tīng)神經(jīng)瘤6例，膽脂瘤5例，三叉神經(jīng)瘤3例;次全切除4例，其中腦膜瘤2例，聽(tīng)神經(jīng)瘤1例，膽脂瘤1例;大部分切除1例，為膽脂瘤;死亡1例，死于后組顱神經(jīng)麻痹引起的肺炎。術(shù)后并發(fā)癥:失語(yǔ)5例，均為一過(guò)性，全部在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù);顱內(nèi)血腫4例，其中3例行開(kāi)顱血腫清除術(shù);肺部感染4例，其中1例死亡;腦脊液耳漏2例，經(jīng)腰穿引流、抗感染治療后好轉(zhuǎn);皮下積液1例，2 w后自愈。術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征8例緩解，6例同術(shù)前相似，13例較術(shù)前加重，其中偏癱2例，周?chē)悦姘c8例，動(dòng)眼神經(jīng)功能障礙1例，后組顱神經(jīng)麻痹2例。

3 討論

顱底腫瘤的治療是神經(jīng)外科及相關(guān)學(xué)科棘手的手術(shù)難題，其手術(shù)方法因腫瘤的位置、性質(zhì)、大小、與周?chē)M織的毗鄰關(guān)系及患者的個(gè)體差異而各不相同〔2〕;但是采用顯微外科手術(shù)技術(shù)，選擇最佳手術(shù)入路，在充分保護(hù)腦組織、顱神經(jīng)及重要血管的前提下力爭(zhēng)全切腫瘤是必須遵循的基本原則〔3〕。顱底腫瘤種類(lèi)較多，臨床上以前、中、后三個(gè)顱窩底范圍劃分，巖斜區(qū)腫瘤是指位于顱后窩上2/3斜坡和內(nèi)聽(tīng)道以內(nèi)巖骨嵴的腫瘤〔4〕。巖斜區(qū)腫瘤由于腫瘤位置深在，周?chē)彽难?、神?jīng)復(fù)雜，曾為神經(jīng)外科的手術(shù)禁區(qū)〔5〕。尤其老年人由于生理上的變化，其臨床表現(xiàn)出起病慢、病程長(zhǎng)、神經(jīng)功能損害癥狀明顯等特點(diǎn)，再加上年齡的限制，更被視為手術(shù)的禁忌。近年來(lái)，隨著神經(jīng)外科技術(shù)和顯微外科技術(shù)的高速發(fā)展，該區(qū)域手術(shù)得以發(fā)展，但腫瘤全切率、術(shù)后高致殘率和高死亡率仍然是具有挑戰(zhàn)性的課題〔6〕。目前巖斜區(qū)腫瘤的手術(shù)入路較多，經(jīng)巖骨入路切除巖斜區(qū)腫瘤已有近百年歷史，經(jīng)巖骨乙狀竇前入路能夠使巖斜區(qū)部位腫瘤得到最佳顯露，同時(shí)與傳統(tǒng)手術(shù)入路相比手術(shù)操作距離短，避免牽拉重要血管、神經(jīng)，被廣大學(xué)者公認(rèn)為是一種到達(dá)巖斜區(qū)的較佳的手術(shù)入路〔7，8〕。

乙狀竇前入路是最合適安全到達(dá)巖斜區(qū)的入路，主要有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì):①到達(dá)巖斜區(qū)的手術(shù)距離較其他傳統(tǒng)的手術(shù)方式縮短;②可以直視病變及腦干外側(cè)、腹側(cè)和腫瘤，提供多角度暴露，手術(shù)視野寬廣;③減輕腦組織和顱神經(jīng)及重要血管結(jié)構(gòu)的牽拉和損傷;④可保留乙狀竇、Labbe靜脈和基底靜脈，保存聽(tīng)力;⑤可直達(dá)腫瘤基底部，手術(shù)過(guò)程中可以盡早處理基底部，減少出血;⑥可以與其他手術(shù)入路聯(lián)合應(yīng)用，不僅適用于原發(fā)于巖斜區(qū)的腫瘤，而且適用于轉(zhuǎn)移至巖斜區(qū)的腫瘤〔9〕，由于損傷小，老年人耐受性好，該入路也適用于高齡患者。本組研究結(jié)果顯示:28例均在顯微鏡下手術(shù)，全切除22例，證明該入路的手術(shù)視野廣，全切除率較高。

由于該入路需較大范圍磨除巖骨，在手術(shù)過(guò)程中，存在損傷迷路、耳蝸和面神經(jīng)管的潛在性危險(xiǎn)，且術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)增加〔10〕;同時(shí)，該入路操作復(fù)雜，手術(shù)野創(chuàng)面大，術(shù)后封閉不嚴(yán)、縫合不嚴(yán)時(shí)，易發(fā)生顱內(nèi)感染、皮下積液等并發(fā)癥〔11〕。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)血腫4例，一過(guò)性失語(yǔ)5例，肺部感染4例(其中1例老年人死亡)，腦脊液耳漏2例(經(jīng)腰穿引流、抗感染治療后好轉(zhuǎn))，皮下積液1例(2 w后自愈)。術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征13例較術(shù)前加重，其中偏癱2例，周?chē)悦姘c8例，動(dòng)眼神經(jīng)功能障礙1例，后組顱神經(jīng)麻痹2例。

總之，經(jīng)巖骨乙狀竇前入路由于手術(shù)視野廣，巖斜區(qū)腫瘤的全切除率增加，但是潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較大，熟悉該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)、高超的手術(shù)技術(shù)有利于提高腫瘤切除程度和減輕術(shù)后并發(fā)癥。

1 段 劍，周東偉，洪 濤，等.巖斜腦膜瘤經(jīng)巖骨乙狀竇前入路的顯微外科手術(shù)治療(附25例報(bào)道)〔J〕.江西醫(yī)藥，2010;45(2):112-3.

2 陳 剛，楊小朋，吳紅星，等.應(yīng)用經(jīng)巖骨乙狀竇前入路治療巖斜區(qū)腫瘤〔J〕.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2009;36(4):311-3.

3 Nalarajan SK，Sekhar LN，Schessel D，et al.Petroclival meningiomas:multimodality treatment and outcomes at long-term follow-up〔J〕.Neurosurgery，2007;60(6):965-81.

4 Roche PH，F(xiàn)ournier HD，Sameshima T，et al.The combined petrosal approach.Anatomical principles，surgical technique and indications〔J〕.Neurochirurgie，2008;54(1):1-10.

5 呂新文.乙狀竇前迷路后入路巖斜區(qū)腫瘤切除的解剖學(xué)研究〔D〕.大連醫(yī)科大學(xué)碩士論文，2010:18-20.

6 Mathiesen T，Gerlich A，Kihlstrom L，et al.Effects of using combined transpetrosal surgical approaches to treat petroclival meningiomas〔J〕.Neurosurgery，2007;60(6):982-91.

7 Chang SW，Wu A，Gore P，et al.Quantitative comparison of Kawases approach versus the retrosigmoid approach:implications for tumors involving both middle and posterior fossae〔J〕.Neurosurgery，2009;64(3Suppl):44-51.

8 Miscellaneou S.Presigmoid approach〔J〕.Neurosurgery，2007;61(4):169-74.

9 李 達(dá)，吳 震，張俊廷.巖斜區(qū)應(yīng)用解剖及手術(shù)入路研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011;3:139-41.

10 Safavi-Abbasi S，de Oliveira JG，Deshmukh P，et al.The craniocaudal extension of posterolateral approaches and their combination:a quantitative anatomic and clinical analysis〔J〕.Neurosurgery，2010;66(3):54-64.

11 Tanriover N，Sanus GZ，Ulu MO，et al.Middle fossa approach:microsurgical anatomy and surgical technique from the neurosurgical perspective〔J〕.Surg Neurol，2009;71(5):586-96.