美多巴治療血管性癡呆患者吞咽障礙40例

趙 輝 謝紅濤 孫 莉 (上海市普陀區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200065)

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管性癡呆(VD)以腦卒中引起的最常見〔1〕，而吞咽障礙是腦卒中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。吞咽障礙可引起呼吸道阻塞，吸入性肺炎，營養(yǎng)不良及脫水等嚴(yán)重并發(fā)癥，使病人的病死率增多和生活質(zhì)量下降，直接影響患者的康復(fù)〔2〕，及時對吞咽障礙進(jìn)行早期干預(yù)，可能改善病人預(yù)后。Camaby等對306例臨床吞咽困難的患者進(jìn)行常規(guī)治療與標(biāo)準(zhǔn)的低強度和高強度行為干預(yù)進(jìn)行了研究，認(rèn)為早期行為吞咽干預(yù)有利于獲得更好的轉(zhuǎn)歸〔3〕;王俊棠認(rèn)為在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，輔以中西結(jié)合治療為改善腦卒中伴吞咽困難患者的最佳方案〔4〕。但目前對吞咽困難治療的研究主要集中在補償治療和康復(fù)治療，對藥物治療尤其是美多巴治療吞咽困難患者研究較少。本文就采用常規(guī)治療加用美多巴治療VD患者吞咽障礙的療效進(jìn)行對比觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年8月至2010年7月于我院老年護(hù)理病房住院治療的VD患者80例，均符合中國精神病障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)和第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬對本次實驗知情同意。其中男43例，女37例，年齡60～85〔平均(75.2±8.9)〕歲，病程半年以上，臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳，進(jìn)食困難等吞咽障礙，經(jīng)洼田飲水試驗評定吞咽障礙程度，Ⅱ～Ⅲ級41例，Ⅳ級25例，Ⅴ級14例。病例排除標(biāo)準(zhǔn):大面積腦梗死伴有重度意識障礙者;吞咽障礙合并腫瘤;感染、中毒、代謝等原因引起的癡呆患者;生命指標(biāo)(血壓、脈搏、呼吸、心率、體溫等)不穩(wěn)定者;合并心肌梗死、嚴(yán)重感染及嚴(yán)重肝腎功能不全者。80例患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為美多巴組和對照組，兩組病例在性別、年齡、病種分布、吞咽困難程度上無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 對照組采用活血化瘀和改善微循環(huán)，改善腦代謝等藥物治療。美多巴組為在對照組基礎(chǔ)上服用美多巴，先以0.125，1次/d;每5天調(diào)整1次，每次加用0.125 g;最大用量達(dá) 0.25 g，2 次/d〔5〕。

1.3 療效評定方法 在治療前和治療后1個月后分別進(jìn)行洼田俊夫的飲水試驗進(jìn)行吞咽障礙評定〔6〕。具體操作如下:患者取坐位，以溫水30 ml囑患者如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水經(jīng)過，根據(jù)有無嗆咳和分飲次數(shù)進(jìn)行評價。評價標(biāo)準(zhǔn)為:Ⅰ級:5 s之內(nèi)一飲而盡，無嗆咳;Ⅱ級:5 s以上分2次以上喝完，無嗆咳;Ⅲ級:能1次喝完，但有嗆咳;Ⅳ級:分2次以上喝完，且有嗆咳;Ⅴ級:常常嗆住，不能將水全喝完。該項評定均由專業(yè)醫(yī)師完成，治療醫(yī)師及評定醫(yī)師均不知何組患者是美多巴組或者對照組。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:吞咽障礙飲水試驗評定提高＞2級，或接近正常;有效:吞咽障礙改善，飲水試驗評定提高1級;無效:吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定無進(jìn)步。兩組以顯效加有效計算有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以百分率表示，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

1.6 結(jié)果 在治療2 w后，美多巴組及對照組患者吞咽障礙程度評定分級均有提高。與治療前比較，治療2 w后兩組患者有效率(美多巴組顯效14例，有效17例，有效率67.5%;對照組顯效9例，有效13例，有效率55.0%)，無顯著性差異(χ2=4.528，P=0.058)。

治療4 w后，兩組患者吞咽障礙程度評定分級均有提高，部分患者能主動進(jìn)食，插胃管后能脫離胃管，美多巴組吞咽障礙評定分級提高更顯著。治療4 w后療效評定，美多巴組顯效16例，有效18例，總有效率85%。對照組顯效11例，有效15例，有效率65.0%，兩組差異顯著(χ2=6.270，P=0.023)。

2 討論

吞咽障礙是指不能安全將食團(tuán)從口運送到胃而不誤吸，包括吞咽時口準(zhǔn)備困難，如咀嚼和舌肌運動障礙。其發(fā)病機(jī)制是由于吞咽皮質(zhì)中樞及其投射纖維、延髓及相關(guān)腦神經(jīng)的損傷所致。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為VD以腦卒中引起的癡呆為最常見，其發(fā)生的危險因素與腦卒中的危險因素相同;多次腦卒中、多發(fā)病灶，缺血性腦梗死，以基底核、丘腦部位為主的病灶易患VD。腦卒中后吞咽障礙患者肺炎發(fā)生率增加3.17倍，誤吸發(fā)生率可增加11.5倍。此外持續(xù)時間較長的吞咽障礙可并發(fā)營養(yǎng)不良、脫水、支氣管痙攣，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量、延長住院日、增加家庭及社會負(fù)擔(dān)。本研究采用隨機(jī)、對照、雙盲的實驗，對比研究經(jīng)過常規(guī)治療及加用美多巴治療的VD后吞咽障礙患者的臨床療效。

一般來說，皮質(zhì)，皮質(zhì)下核團(tuán)，皮質(zhì)下行傳導(dǎo)纖維，小腦等部位的損傷都可能造成吞咽功能異常。損傷皮質(zhì)吞咽中樞能產(chǎn)生最大程度的吞咽障礙，原因可能是吞咽中樞破壞后不能調(diào)整吞咽持續(xù)時間和強度，不能協(xié)調(diào)面肌，舌肌，咀嚼肌的相互運動。吞咽皮質(zhì)損傷通常導(dǎo)致吞咽啟動不能，啟動吞咽時猶豫表現(xiàn)，有些皮質(zhì)損傷導(dǎo)致咽肌收縮力減弱或低位食管括約肌異常。腦卒中損傷了腦干或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束，即會出現(xiàn)吞咽障礙。本研究病例中基底節(jié)區(qū)梗死后出現(xiàn)吞咽障礙的比例較高，可能就是上述部位的損傷所致。

對于吞咽障礙的治療策略，Logemann總結(jié)為以下幾個方面:①間接策略:患者不進(jìn)食，即不做吞咽動作，通過其他動作的訓(xùn)練提高與吞咽有關(guān)的神經(jīng)肌肉的控制能力。②直接策略:直接做吞咽動作，改善吞咽的病理生理狀況。包括進(jìn)食體位，食團(tuán)入口位置，食團(tuán)性質(zhì)(大小，結(jié)構(gòu)，溫度和味道等)和進(jìn)食環(huán)境等。③代償性策略:是通過改變食物通過的渠道和特定吞咽方法使吞咽變得安全，如轉(zhuǎn)頭法。④胃腸營養(yǎng):常用的方法有鼻飼法。⑤藥物和手術(shù)治療〔7〕。吞咽障礙的治療目標(biāo)是避免梗阻，減少誤吸，降低肺內(nèi)感染，改善營養(yǎng)狀態(tài)，盡可能使病人恢復(fù)正常飲食，提高生活質(zhì)量。

美多巴系左旋多巴和芐絲肼的復(fù)合制劑。左旋多巴為體內(nèi)合成去甲腎上腺素、多巴胺等的前體物質(zhì)，本身并無藥理活性，可通過血腦屏障進(jìn)入中樞，經(jīng)多巴脫羧酶作用轉(zhuǎn)化成多巴胺;后者則進(jìn)一步代謝成苯丙胺和去甲腎上腺素而發(fā)揮藥理作用，從而發(fā)揮其改善肌強直和運動遲緩的效果。持續(xù)用藥對吞咽困難，流涎，震顫有療效。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，去甲腎上腺素神經(jīng)元位于橋腦下部，延髓上部待外側(cè)背蓋區(qū)與橋腦上部的蘭斑中，后者則有纖維去前腦、小腦、延髓、脊髓、頂蓋、丘腦、海馬與大腦皮質(zhì)的最外層，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的去甲腎上腺素與乙酰膽堿間有相互作用〔8〕。研究表明，VD大多有腦卒中史，皮質(zhì)損傷引起的吞咽困難往往表現(xiàn)為咽反射的延遲，產(chǎn)生最大程度的吞咽障礙，原因可能是吞咽中樞破壞后不能調(diào)整吞咽持續(xù)時間和強度，不能協(xié)調(diào)面肌、舌肌、咀嚼肌的相互運動。而一旦影響到延髓束，就會出現(xiàn)環(huán)咽肌高反射性，出現(xiàn)環(huán)咽肌放松不能。本研究說明，美多巴可提高VD患者吞咽障礙的臨床療效，并值得深入研究。

1 范紅杰，于維東.腦卒中患者發(fā)生血管性癡呆的相關(guān)危險因素:分組對照比〔J〕.中國臨床康復(fù)，2004;8(25):5236-7.

2 Martino R，F(xiàn)oley N，Teasell R，et al.Dysphagia after stroke:incidence diagnosis and pulmonary complications〔J〕.Stroke，2005;36(12):2756-63.

3 Camaby G，Hankey GJ，Pizzi J.Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke:a randomised controlled trial〔J〕.Lancet Neurol，2006;5(1):31-7.

4 王俊棠.中西結(jié)合治療腦卒中患者的吞咽障礙〔J〕.中國康復(fù)，2007;22(2):92-3.

5 趙武偉，何曉軍，張致峰，等.美多巴對早期帕金森病紋狀體多巴胺能神經(jīng)元 的影響〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2004;21(2):176-7.

6 大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評價與訓(xùn)練〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997;12(3):141-3.

7 Logemann JA，Veis S，Colangelo L.A screening procedure for oropharyngeal dysphagia〔J〕.Dysphagia，1999;14(1):44-51.

8 王 琦，楊 森，王 虎，等.高壓氧聯(lián)合美多巴治療卒中后失語療效觀察〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010;13(4):9-10.