消化性潰瘍穿孔非手術(shù)治療病例報(bào)告及分析

王 君 劉艦杭 席正偉 劉天明 劉 勇 劉俊澤

（四川司法警官總院，四川成都610225）

消化性潰瘍穿孔的非手術(shù)治療治療是近年來(lái)國(guó)內(nèi)談?wù)摫容^多的話題，然而觀點(diǎn)各一，本文現(xiàn)將我院近年來(lái)非手術(shù)治療的病例報(bào)道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

例1，男，36歲，因腹痛、嘔吐2d于2008年4月2日入院。8個(gè)月前“胃鏡”檢查示“十二指腸潰瘍”，服藥治療（具體藥物及療程不詳）。查體：腹平坦，中上腹、右側(cè)腹部壓痛、反跳痛，輕度肌緊張，肝濁音界正常，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴5次/min，無(wú)金屬音及氣過(guò)水聲。血常規(guī)WBC 17.7×109/L，N 0.767；腹部B超：左上腹團(tuán)塊，考慮“胃潴留”或其他；胸片、腹部平片未見(jiàn)異常。

例2，男，55歲，因上腹痛5h于2008年4月27日入院。查體：全腹壓痛，以劍突下、右上腹明顯，輕度反跳痛、肌緊張，肝濁音界正常，腸鳴1～2次/min，無(wú)高調(diào)及氣過(guò)水聲。血常規(guī) WBC 9.2×109/L，N 0.77；腹部B超：胰腺回聲稍弱；腹部平片：腹腔內(nèi)未見(jiàn)確切梗阻征；左膈下結(jié)腸脾曲占位。

例3，男，24歲，因腹痛4h于2010年9月11日入院。查體：腹平坦，中上腹及右側(cè)腹壓痛，輕度反跳痛，肝濁音界存在，腸鳴2次/min，無(wú)高調(diào)及氣過(guò)水聲。院外血常規(guī)：WBC 7.6×109/L，N 0.745，L 0.22。腹部彩超：腹內(nèi)積液（少量）；胸片、腹部平片未見(jiàn)異常。

例4，男，41歲，因上腹疼痛6h于2010年8月14日入院。查體：腹平坦，中上腹、右側(cè)腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴2次/min，無(wú)高調(diào)及氣過(guò)水聲。血常規(guī)：WBC 18.7×109/L，N 0.9；腹部彩超：肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)異常，腹腔無(wú)積液；腹部平片：膈下游離氣體。

1.2 方法

入院后即行禁食、補(bǔ)液、抗感染、制酸、持續(xù)胃腸減壓等治療。

2 結(jié)果

4例中3例（例1～3）非手術(shù)治療成功，其中2例（例2、例3）腹痛緩解后胃鏡檢查均提示：十二指腸球部前壁潰瘍，A1期。1例（例4）保守治療9h后腹痛加重，中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胃小彎近幽門(mén)環(huán)處有一約3mm直徑大小的穿孔，行穿孔修補(bǔ)，術(shù)后經(jīng)禁食、補(bǔ)液、抗感染、制酸等治療，患者治愈出院。

3 討論

消化化性潰瘍穿孔是指胃、十二指腸潰瘍?cè)诨顒?dòng)期逐漸侵蝕胃或十二指腸壁，由黏膜至肌層再至漿膜，最后穿孔，故多數(shù)的潰瘍穿孔是在潰瘍病活動(dòng)發(fā)作時(shí)期，但也有少數(shù)病例是在潰瘍非活動(dòng)時(shí)期發(fā)生穿孔，偶爾也可見(jiàn)到過(guò)去并無(wú)潰瘍病史的患者突然發(fā)生潰瘍急性穿孔。身體過(guò)于疲勞、情緒過(guò)分緊張、飽食過(guò)度、洗胃、外傷、X線鋇餐檢查等常為穿孔之誘因。潰瘍穿孔可以分為急性穿孔、亞急性穿孔、慢性穿孔三種形式，其中亞急性穿孔是指穿孔極小，胃內(nèi)空虛，潰瘍周圍已有粘連，或穿孔后被大網(wǎng)膜、附近臟器或邊緣的黏膜等有效地封閉，致僅有少許胃或十二指腸內(nèi)容物溢出污染小范圍的腹膜腔；而慢性穿孔最多見(jiàn)于胃與十二指腸后壁的潰瘍，潰瘍逐漸穿透至其他臟器，特別是胰腺，由于穿透極為緩慢，周圍的粘連甚為致密，一般不至發(fā)生腹膜炎，或者僅有極少的內(nèi)容物流出，最終在小網(wǎng)膜腔內(nèi)形成一個(gè)小膿腫，臨床上主要表現(xiàn)為后背疼痛，似急性胰腺炎。穿孔的直徑大多小于0.5cm，但胃潰瘍的穿孔有時(shí)可以大于1～2cm，穿孔并發(fā)出現(xiàn)出血將嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。

3.1 診斷

既往有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛并迅速擴(kuò)展為全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線檢查腹部發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?，不難做出正確診斷。有相當(dāng)一部分患者沒(méi)有潰瘍病史，X線檢查也不見(jiàn)膈下游離氣體，還有些老年人機(jī)體反應(yīng)差，對(duì)疼痛刺激不敏感，加上腹壁肌肉萎縮或脂肪堆積，使腹膜刺激征不典型，則易誤診或漏診。有報(bào)道認(rèn)為，對(duì)腹部X線檢查陰性而又高度懷疑消化性潰瘍穿孔者，采取經(jīng)胃管注入空氣150～300mL后再行腹部X線檢查的方法可協(xié)助診斷[2]。近年來(lái)研究在發(fā)現(xiàn)腹腔少量游離氣體方面超聲可以與X線檢查相媲美，且超聲還可發(fā)現(xiàn)腹盆腔積液、腫塊等X線不能發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，彌補(bǔ)了X線的不足，是消化道潰瘍穿孔的一項(xiàng)有效診斷方法[3]。

結(jié)合以上論述及病例，我們不難發(fā)現(xiàn)病例1～3實(shí)為十二指腸潰瘍亞急性單純穿孔病人，穿孔封閉后，腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體，而僅超聲檢查提示了間接征象，2例后來(lái)胃鏡檢查證實(shí)為球部活動(dòng)性潰瘍。

3.2 治療

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于消化性潰瘍穿孔的治療有不同傾向，有學(xué)者從祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與西醫(yī)相結(jié)合的實(shí)踐總結(jié)中認(rèn)為凡是用非手術(shù)療法可以治愈者，優(yōu)先選用非手術(shù)療法；據(jù)1975年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)資料共報(bào)道2234例治療經(jīng)驗(yàn)，一般非手術(shù)率為50%～80%；死亡率為3%左右；并發(fā)癥發(fā)生率平均為7%左右；非手術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪觀察，遠(yuǎn)期療效也是滿意的[4]。而有的學(xué)者認(rèn)為胃十二指腸潰瘍穿孔因保守治療誤診率為8%～10%，腹腔膿腫發(fā)生率為2%～15%，因此在無(wú)明顯手術(shù)高危因素的病例應(yīng)著手手術(shù)治療[5]。近年來(lái)有學(xué)者基于對(duì)抗幽門(mén)螺桿菌的治療及新型制酸藥物的臨床運(yùn)用的效果，認(rèn)為非手術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔的作用應(yīng)該得到重新認(rèn)識(shí)[6]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者明確提出非手術(shù)治療適用于十二指腸穿孔小，腹腔污染輕，癥狀和體征都較輕或穿孔已超過(guò)24h，腹膜炎已局限者[7]；而與之相反，有學(xué)者提出十二指腸潰瘍75%的病人有氣腹，診斷比較簡(jiǎn)單，少數(shù)病人穿孔后很快被大網(wǎng)膜等組織封堵，癥狀不典型，又無(wú)氣腹，會(huì)導(dǎo)致誤診，除個(gè)別特殊情況下，所有十二指腸潰瘍穿孔均應(yīng)急癥手術(shù)[8]。

結(jié)合我們的病例，我們認(rèn)為由于組織學(xué)和解剖學(xué)特點(diǎn)，胃的肌層由內(nèi)斜、中環(huán)、外縱三層肌肉構(gòu)成，而十二指腸僅由內(nèi)環(huán)、外縱兩層肌肉構(gòu)成，故后者壁薄，穿孔后更易閉合；同時(shí)大網(wǎng)膜前兩層由胃大彎和十二指腸上部垂下，而穿孔的潰瘍大多數(shù)位于十二指腸第一部的前壁或者胃的小彎部分，故十二指腸潰瘍穿孔更易被網(wǎng)膜填塞，因此更容易由急性穿孔變成亞急性穿孔，進(jìn)而有更高的非手術(shù)治療的成功率，正如我們的非手術(shù)治療病例中例1、2、3均為十二指腸潰瘍穿孔，而病例4胃潰瘍即便穿孔小，僅3mm，但最后仍中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

隨著各種新型的醫(yī)療設(shè)備在各級(jí)醫(yī)院的廣泛使用和新型抗生素在臨床的不斷運(yùn)用，以及對(duì)疾病本身認(rèn)識(shí)的不斷深入，我們認(rèn)為十二指腸潰瘍單純穿孔非手術(shù)治療將有可能成為一種趨勢(shì)。

[1]張啟瑜.錢(qián)禮腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：166-167.

[2]蔡育志，謝志榮，洪云.消化性潰瘍急性穿孔235例診治分析[J].廣州醫(yī)藥，2006，37（1）：49-50.

[3]朱建元.超聲對(duì)消化道潰瘍穿孔的診斷價(jià)值[J].安徽醫(yī)藥，2006，27（2）：97.

[4]吳咸中.腹部外科實(shí)踐下冊(cè)[M].第3版.天津：天津科學(xué)出版社，2004：732．

[5]鄒聲泉，龔建平.外科學(xué)-前沿與爭(zhēng)論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：556．

[6]俞世安，張家敏，許龍?zhí)茫龋匦略u(píng)估非手術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔的地位[J]. 中華胃腸外科雜志，2003，6（5）：311．

[7]華積德，鄭成竹，方國(guó)恩．臨床普通外科學(xué)診斷分析與治療要領(lǐng)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：474．

[8]高根五，夏志平，姚榛祥.臨床普通外科學(xué)[M].沈陽(yáng)：沈陽(yáng)出版社，2001：544.