輕比重布比卡因單側(cè)腰麻在高齡全髖置換術(shù)中的應(yīng)用

喻劍萍，黃海金，雷恩駿

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌330006）

隨著我國(guó)人口老齡化，行全髖置換術(shù)的高齡患者日益增多，因老年人全身器官功能退化，麻醉、手術(shù)耐受力下降，故對(duì)老年人麻醉既要求無痛、肌松，又要力求循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，預(yù)防并發(fā)癥，降低圍手術(shù)期死亡率。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年1－5月對(duì)30例行全髖置換術(shù)的高齡患者選擇輕比重布比卡因單側(cè)腰麻，取得了良好的麻醉效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例須行全髖置換術(shù)患者，男19例，女11例，年齡70～105歲（其中100歲1例，105歲1例），體質(zhì)量35～72kg，ASAⅡ－Ⅲ級(jí)，合并高血壓3例，糖尿病2例，冠心病1例，心電圖部分導(dǎo)聯(lián)ST段改變4例，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y1例。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后，用Philip監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度，快速輸注平衡鹽300～500mL。囑護(hù)士先導(dǎo)尿，后擺患側(cè)在上側(cè)臥位，選擇L3－4間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，硬膜外針穿刺到硬膜外腔后，將腰麻穿刺針缺口朝上刺入蛛網(wǎng)膜下腔，待腦脊液回流通暢，取0.45%輕比重布比卡因混合液（0.75%布比卡因1.2mL＋滅菌注射用水0.8mL，比重0.992［1］），以0.1mL·s－1的速度注入1.5～2mL，隨后置入硬膜外導(dǎo)管，保持該體位開始手術(shù)。觀察麻醉效果，密切監(jiān)測(cè)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的變化，若血壓低于基礎(chǔ)血壓的30%即為低血壓，靜推多巴胺2mg；若心率低于55次·min－1即靜推阿托品0.3～0.5mg。麻醉后30min開始給氧至術(shù)畢，術(shù)中根據(jù)出血量輸注平衡鹽、膠體液或血液制品。手術(shù)時(shí)間2h以內(nèi)的硬膜外不加藥。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉前（T0）、給藥后5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、20min（T4）、30min（T5）各時(shí)間點(diǎn)收縮壓（NBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均成功實(shí)施單側(cè)腰麻，患側(cè)麻醉平面均低于T10，麻醉效果滿意，手術(shù)開始時(shí)均無須硬膜外追加藥物，術(shù)中均未加用靜脈輔助藥。T1、T2、T3、T4、T5各時(shí)間點(diǎn) NBP、DBP、HR、SpO2與 T0比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，無一例使用多巴胺或阿托品。30例手術(shù)時(shí)間均少于2h，硬膜外均未加藥。

表1 30例患者各觀察時(shí)點(diǎn)NBP、DBP、HR、SpO2比較

表1 30例患者各觀察時(shí)點(diǎn)NBP、DBP、HR、SpO2比較

項(xiàng)目P p／mmH P p／mmH T0 T1 T2 T3 T4 T5 NBg 141.0±22.6 140.6±24.0 140.0±18.2 129.0±29.0 142.4±27.1 141.2±30.8 DBg 75.4±10.4 72.7±16.9 73.2±13.4 69.2±7.8 70.9±6.6 69.3±11.9 HR f／（次·min－1） 74.2±11.6 76.1±10.4 74.4±9.8 72.6±8.8 73.7±8.2 75.8±10.2 SpO2／% 98.4±1.6 98.5±1.7 98.3±1.2 98.0±1.0 98.2±1.9 98.1±1.1 1mmHg＝0.133kPa

3 討論

全髖置換術(shù)手術(shù)打擊較大，老年人全身器官功能退化，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力明顯降低，自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力下降，麻醉及體位改變極易引起血流動(dòng)力學(xué)改變［2］，因此，高齡患者行全髖置換術(shù)應(yīng)該選擇簡(jiǎn)單、安全、有效的麻醉方法，盡量減少對(duì)患者生理的干擾，保持患者循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的基本穩(wěn)定。全身麻醉供氧充分，但是老年人插管與拔管期血壓不易控制，術(shù)后蘇醒延遲較常見，且容易增加術(shù)后呼吸道并發(fā)癥，因此應(yīng)用受限制。因?yàn)槿y置換須擺側(cè)臥位，椎管內(nèi)麻醉中連續(xù)硬膜外麻醉與輕比重腰麻更常用。文獻(xiàn)［3］報(bào)道，硬膜外麻醉起效慢，又常發(fā)生阻滯不全（9.55%），而輕比重單側(cè)腰麻應(yīng)用于高齡患者安全有效［4－6］，患者術(shù)中麻醉阻滯完全、范圍局限，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響很小。

低血壓是腰麻最常見的并發(fā)癥，繼之可能出現(xiàn)惡心、嘔吐甚至低氧血癥，增加圍術(shù)期并發(fā)癥甚至死亡率，因此也是高齡患者尤其是合并心腦血管疾病的老年患者實(shí)施腰麻的最大顧慮。腰麻后血壓下降主要是因?yàn)楸蛔铚^(qū)域的血管擴(kuò)張阻力下降，以及肌肉松弛失去對(duì)血管的擠壓作用［7］，影響全身血容量的重新分配。被阻滯的范圍越廣，低血壓的發(fā)生率和程度越大［8］。因此實(shí)施單側(cè)腰麻，盡量控制或縮小阻滯范圍，就能減少麻醉對(duì)患者循環(huán)呼吸的不良影響，保證患者的安全。

本文對(duì)30例行全髖置換術(shù)的高齡患者使用了輕比重布比卡因腰麻液，麻醉前快速補(bǔ)充適量液體，給藥時(shí)注意速度與劑量，均成功實(shí)施單側(cè)腰麻，患側(cè)麻醉平面均低于T10，做到了阻滯范圍盡量局限，有效地預(yù)防了雙側(cè)下肢血管擴(kuò)張?jiān)斐傻难h(huán)波動(dòng)，最大程度地降低了對(duì)患者全身生理的干擾。事實(shí)也證明給藥后5、10、15、20、30min時(shí)的血壓、心率、血氧飽和度與給藥前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明單側(cè)腰麻成功地避免了因?yàn)槁樽碓蛟斐傻难h(huán)和呼吸的波動(dòng)，保證了高齡患者的安全。另外，此麻醉體位即是手術(shù)體位，起效迅速，減輕了患者的痛苦。30例患者硬膜外均未加藥，術(shù)中均未給予輔助性靜脈麻醉藥，手術(shù)醫(yī)生均證實(shí)肌松充分，滿足了手術(shù)要求，縮短了手術(shù)時(shí)間。

因此筆者認(rèn)為，輕比重布比卡因單側(cè)腰麻麻醉效果好，對(duì)循環(huán)和呼吸影響小，只要操作與給藥恰當(dāng)，麻醉管理細(xì)致，術(shù)中可以保持患者生命體征的平穩(wěn)，應(yīng)用于高齡患者全髖置換術(shù)安全、有效。

［1］ 孫來保，汪衛(wèi)兵，李揚(yáng)，等.布比卡因單側(cè)輕比重腰麻在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（16）：2859－2860.

［2］ 劉相軍，劉峰，田克友.輕比重羅哌卡因連續(xù)腰麻在老年前列腺電切、股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009，23（2）：190－191.

［3］ 曹靈敏，李勝德，馬桂芬，等.腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡患者的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（12）：742－743.

［4］ 阮祥才，余守章，許立新，等.3種椎管內(nèi)麻醉在70歲以上患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用比較［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（10）：749－752.

［5］ 關(guān)小珍，何強(qiáng).老年全髖置換術(shù)的麻醉處理［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2001，23（2）：352－353.

［6］ 陳國(guó)振，陳傳義，張志輝，等.股骨頭置換術(shù)老年病人輕比重布比卡因單側(cè)連續(xù)腰麻的可行性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（4）：338－341.

［7］ 謝榮.麻醉學(xué)［M］.3版.北京：科學(xué)出版社，1994：332－333.

［8］ 徐啟明，李文碩.臨床麻醉學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：115－116.