湯藥配合神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛67例療效觀察

李芳伶，李 丹，鐘敘春

（贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

PHN發(fā)生于帶狀皰疹病毒感染后，大約有10%～15%的患者疼痛持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月，如得不到及時(shí)治療或治療方法不當(dāng)，帶狀皰疹后遺疼痛感仍然存在，10%～20%病例在幾年后仍會有灼痛感，可于皮疹出現(xiàn)前或伴隨皮疹出現(xiàn)。這種疼痛性疾病是醫(yī)學(xué)界極其難治的頑癥之一，有“不死的癌癥”之惡名。我院科研小組運(yùn)用神經(jīng)阻滯配合中醫(yī)藥治療，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1—2010年12月于我院針灸和疼痛科就診且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者130例，其中男55例，女75例；年齡35～91歲（平均67.5歲）；病史1個(gè)月至2年，平均（4.6±0.8）個(gè)月。治療組中醫(yī)分型：血瘀阻絡(luò)型、陰虛火旺型、脾腎陽虛型。將其隨機(jī)分為治療組（67例）與對照組（63例），治療前兩組VAS視覺模擬評分及疼痛次數(shù)，差異無顯著性（P＞0.05），具有臨床可比性。

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和1994年國際疼痛學(xué)會所認(rèn)定的診斷依據(jù)確定：患帶狀皰疹后，局部皮疹結(jié)痂后仍持續(xù)性長期性疼痛即為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無他類神經(jīng)痛；②無頸部腫瘤、骨折和脫位等病變；③無神經(jīng)及其他系統(tǒng)疾病。

1.2 治療方法

對照組采用注射治療：①點(diǎn)狀包圍注射法：皰疹（皮疹）消退7～12個(gè)月以內(nèi)，病變局部仍有燒灼樣陣發(fā)性刺痛，而皮損面積較小者，采用2%利多卡因5mL與生理鹽水配制成0.6%局麻藥20mL，皮內(nèi)注射，沿皮損或色素沉著區(qū)周圍選擇注射點(diǎn)，每點(diǎn)注入0.2～1mL，點(diǎn)與點(diǎn)相距0.5～2cm，完全覆蓋皮損面或色素沉著區(qū)；②片狀注法：（皰疹、皮疹）消退12個(gè)月以后，局部病變區(qū)域仍有燒灼樣陣發(fā)性跳痛與不適感，皮損或色素沉著區(qū)較大者，點(diǎn)與點(diǎn)相距0.25～0.5 cm，注射后點(diǎn)與點(diǎn)相互完全融合成片狀；③脊椎椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)：患者取側(cè)臥或俯臥位，在相應(yīng)節(jié)段胸腰椎椎棘突上緣旁開2～3cm處做一標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒，用短針頭做局麻皮丘，可以深達(dá)2cm。用8～10cm長、7號腰麻穿刺針，穿刺針垂直刺入皮膚，此時(shí)將針尾連接有生理鹽水的注射器，直到針尖觸及椎板外側(cè)，將針體穿刺深度標(biāo)志物固定至距皮膚1.0～1.5cm處，然后將針退至皮下，改變進(jìn)針方向沿椎板外緣或向外移0.5cm。此時(shí)左手緩慢進(jìn)針，同時(shí)右手持續(xù)推注射器芯，一旦針尖刺透肋橫突韌帶進(jìn)入椎旁間隙，右手即刻感覺阻力消失，同時(shí)針體標(biāo)志物觸及皮膚?；匚鼰o血、無氣、無腦脊液，即可注射局麻藥6～8mL。以上三種療法按照患者的具體情況選擇應(yīng)用①與③或②與③，起初每日注射1次，連續(xù)注射7天，視情況改為每周注射2～3次，上下限為12～25次，連續(xù)治療3周，之后視情況休息3～5d。根據(jù)患者體質(zhì)和病情調(diào)整局麻液用量，以防過量引起藥物中毒，總量控制在50mL內(nèi)為宜。

治療組患者采用中醫(yī)藥辨證施治。臨床常分3種類型：①肝膽火盛夾濕型：持續(xù)性劇痛，夜間加重，舌質(zhì)可見瘀斑或紫黯，脈沉細(xì)澀，方用龍膽瀉肝湯加減，處方：當(dāng)歸15g，桃紅10g，川芎20g，牛膝10g，柴胡10g，枳殼10g，丹參20g，元胡10g，雞血藤20g，甘草5g；②陰虛擾火型：可見痛呈針刺樣灼性痛，皮膚干燥甚至脫屑，肌肉可萎縮，伴心煩、失眠，舌質(zhì)絳紅，舌苔黃，脈細(xì)數(shù)，方用養(yǎng)陰活血湯加減，處方：玄參30g，赤芍30g，石斛30g，當(dāng)歸12g，生地30g，雞血藤20g，白薇10g，丹皮10g，地龍10g，鱉甲10g，徐長卿10g，甘草6g，白芍30g；③脾虛寒濕型：癥見患區(qū)沉重脹痛，朝輕暮重，伴畏寒，疲乏無力，其痛悠悠不約，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)，方用溫陽健脾湯加減，處方：黨參15g，黃芪30g，茯苓20g，炒白術(shù)l0g，當(dāng)歸10g，雞血藤30g，制附片l0g（先煎），干姜10g，木瓜l0g，澤瀉10g。

1.3 療效評價(jià)及觀察方法

采用疼痛評定VAS視覺模擬疼痛評分和5級疼痛評分法進(jìn)行評測。5級評分標(biāo)準(zhǔn)見表1，記錄患者治療前后的疼痛變化，每個(gè)部分評分由輕到重為0～4分，將疼痛程度、疼痛頻率及對睡眠的影響程度相加即為疼痛癥狀總分，故總分范圍0～12分。

表1 5級評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。兩組患者年齡、VAS評分和每個(gè)月頭痛天數(shù)采用t檢測，兩組性別分布、復(fù)發(fā)率、有效率采用χ2檢驗(yàn)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)5級評分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，療效指數(shù)＝（治療前疼痛積分－治療后疼痛積分）／治療前疼痛積分。顯效：指數(shù)≥0.75；有效：指數(shù)0.74～0.50；微效：指數(shù)0.49～0.25；無效：＜0.25。有效率＝［（顯效＋有效）／每組例數(shù)］×100%.。

2 結(jié)果

除去脫落及中途終止試驗(yàn)者，有130例患者均完成4周的口服藥物及神經(jīng)阻滯治療，兩組在治療后7～10天內(nèi)均有所好轉(zhuǎn)，前后VAS變化見表2。對照組治療前后比較有療效（P＜0.05），治療組治療前后比較療效非常顯著（P＜0.01），而兩組治療后比較差異有顯著意義（P＜0.01）。

3 討論

PHN的發(fā)生與患者脊髓后根神經(jīng)纖維受損有關(guān)，帶狀皰疹病毒可侵及脊髓后根神經(jīng)節(jié)或半月神經(jīng)節(jié)繼而在脊髓神經(jīng)或三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)感覺過敏、灼燒感或程度不等的放射痛，表現(xiàn)最明顯的是皮膚分布區(qū)的痛覺過敏［2］。

表2 治療組與對照組治療前后比較

帶狀皰疹的形成多由肝膽脾經(jīng)濕熱毒邪所致，尤以年老體弱者疼痛更甚。中醫(yī)中帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛大致分為：①肝膽火盛夾濕型：肝氣郁結(jié)，郁而化火，挾濕而發(fā)，邪阻經(jīng)絡(luò)不通則痛，治則當(dāng)清肝膽之火，化濕止痛，方以龍膽瀉肝湯加減；②陰虛擾火型：為毒氣入內(nèi)日久，蘊(yùn)而化熱，傷陰灼絡(luò)，不耐久耗，治則當(dāng)以養(yǎng)陰活血為要；③脾腎陽虛型：宜溫補(bǔ)脾腎之陽為治則，溫陽健脾湯治之。另外，在用中醫(yī)辨證治療帶狀皰疹時(shí)，需充分考慮到患者的年齡、體質(zhì)、疾病階段、病變部位等因素的影響，從而選擇合適的藥物，以其達(dá)到較好的治療效果。筆者認(rèn)為，對帶狀皰疹后期患者，尤其是后遺有神經(jīng)痛者，配合湯藥治療往往有取得事半功倍的功效。

［1］王國林，王子千，王家雙.中樞與周圍神經(jīng)痛治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：339.

［2］BOWSHER D，HELGASON S，SIGUER M.Mechanical allodynia in postherpetic Neuralgia：evidence mechanism depending on nociceptive C－fiber degenration［J］.Neurology，1995，45（5）：65－65.