剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的超聲診斷價(jià)值

盧麗娟，雷俊華，仝 蕊，魏 方，趙興元

（昆明市婦幼保健院 超聲科，云南 昆明 650031）

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠。近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。本文通過對(duì)近年來我院收治的25例經(jīng)超聲診斷及臨床確診的病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠中的價(jià)值。

臨床資料 收集2006年5月～2011年3月我院就診的門診及住院病人，年齡25～37歲。既往有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)史1次20人，剖宮產(chǎn)史2次5人，本次妊娠距剖宮產(chǎn)時(shí)間1～10年不等（平均40月）。臨床癥狀：陰道流血史8人，人流后大出血3人，人流后反復(fù)陰道流血2人，人流后未見絨毛來診3人，無明顯癥狀9人。

儀器和方法：應(yīng)用 GEV730，ALOKAα10，ALOKAα5，ALOKA－4000型超聲診斷儀，探頭頻率5.0～7.5MHZ。方法：檢查時(shí)，排空膀胱，取截石位，探頭罩以避孕套緩緩放入陰道內(nèi)，進(jìn)行多方向，多切面掃查。仔細(xì)觀察妊娠物著床位置，與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，若為瘢痕妊娠則進(jìn)一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周邊血流情況，瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度，子宮下段頸體交界處。宮腔、宮頸的情況。雙側(cè)卵巢及盆腔情況。必要時(shí)配合經(jīng)腹超聲檢查。

結(jié) 果 孕囊型8例，聲像圖表現(xiàn)：孕囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見胎芽或卵黃囊，活胎時(shí)可見胎心搏動(dòng)；孕囊較大時(shí)可明顯向前（膀胱方向）凸出，前方肌層變薄，孕囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像，顯示滋養(yǎng)血管來自切口肌層，見圖1。8例均給予甲氨喋呤及米非司酮等治療，血-HCG下降后，宮腔鏡下行病灶清除術(shù)，刮出組織送病檢，病檢見絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞?；旌匣芈暟鼔K型：10例，聲像圖表現(xiàn)：子宮下段前壁瘢痕處見不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見無回聲、低回聲及中等回聲區(qū)，子宮下段見局部隆起包塊，與膀胱間的子宮肌層常明顯變薄，CDFI顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主，見圖2。10例均給予甲氨喋呤及米非司酮等治療后宮腔鏡下病灶清除術(shù)，病檢見絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞。部分位于宮腔型：7例。聲像圖表現(xiàn)：部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，此時(shí)妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長，見圖3。給予甲氨喋呤及米非司酮等治療后宮腔鏡下病灶清除術(shù)，病檢見絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞。1例因出血過多，患者無生育要求行子宮切除術(shù)，術(shù)后證實(shí)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕。

討 論 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，是一種特殊類型的異位妊娠，胚胎著床于剖宮產(chǎn)子宮的瘢痕處，因此處無正常肌層和內(nèi)膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不警惕，行宮腔操作時(shí)極易造成子宮大出血，危急生命[1]。如切口瘢痕處妊娠在早期未能明確診斷，孕囊在此繼續(xù)生長，胎盤逐漸浸入瘢痕組織，易發(fā)生前置胎盤，胎盤粘連，胎盤植入，子宮破裂等病理情況，在孕晚期或分娩過程中發(fā)生危險(xiǎn)。因此，早期正確診斷和處理非常重要，該病無特異性臨床表現(xiàn)，往往容易漏診，陰道超聲是診斷子宮切口妊娠最為直接，準(zhǔn)確，簡便的手段。瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升的原因：隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對(duì)值上升，現(xiàn)代診斷技術(shù)提高，尤其超聲技術(shù)的提高使更多的瘢痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因。隨著對(duì)該病的認(rèn)知，超聲診斷子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠技術(shù)大大提高[2]，超聲不僅可較清楚顯示子宮下段瘢痕妊娠孕囊著床部位，瘢痕處妊娠類型，形態(tài)大小，估測(cè)孕周等，彩色多普勒還可通過血流動(dòng)力學(xué)變化提示是否存在病灶浸潤子宮肌層以及距子宮漿膜層厚度，從而為臨床選擇治療方法提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠須與宮頸妊娠及宮頸流產(chǎn)鑒別。宮頸妊娠時(shí)，宮頸膨大，與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸內(nèi)見回聲雜亂區(qū)或胚囊，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，彩色多普勒顯示宮頸肌層血管擴(kuò)張，血流異常豐富。宮頸流產(chǎn)為難免流產(chǎn)中的一種，宮頸流產(chǎn)時(shí)，宮頸內(nèi)口開放，宮頸擴(kuò)張?jiān)龃螅ノ锞粩D入擴(kuò)大的宮頸管內(nèi)，子宮腔內(nèi)仍有殘留物與宮頸管內(nèi)胎物相連[3]。超聲表現(xiàn)為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠須與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號(hào)，瘢痕妊娠包塊表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血β-HCG水平常常異常升高，而瘢痕妊娠血β-HCG水平常明顯低于正常妊娠。

圖1 示剖腹產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠約5周（單純?cè)心倚停?/p>

圖2 示剖腹產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（混合回聲包塊型）

圖3 示剖腹產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（部分位于宮腔型）

［1］謝紅寧，主編.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005：73-74.

［2］彭秀蘭，蘇暉，陳方華，等.彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段瘢痕妊娠的價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，20(8):647.

［3］吳鐘瑜，主編.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].第3版.天津:天津科技翻譯出版公司,2001:106.