Gynecare Prolift修復(fù)系統(tǒng)盆底重建術(shù)治療盆底脫垂兩例

方克偉，李海丹，李澤惠

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌腎外科，云南 昆明 650101）

女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunctional diseases，PFD） 是由多種因素導(dǎo)致的盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷，從而引起盆腔臟器移位，導(dǎo)致盆腔器官的位置和功能異常造成的一種中老年女性常見病。對患者及家庭、社會(huì)都有嚴(yán)重影響。PFD包括盆底器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP），尿失禁 （urinaryincontinence，UI），糞失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I） 和產(chǎn)后性功能障礙，以POP及UI常見[1]。隨著國際社會(huì)老齡化的加速，對POP及UI的診治日趨重要?，F(xiàn)把我科2例患者的經(jīng)陰道盆底懸吊重建術(shù)初步經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

病例報(bào)告 病例1，女，63歲，經(jīng)產(chǎn)婦。2010年9月入院，診斷為盆腔臟器脫垂，按國際尿控協(xié)會(huì)制定的盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）[2]分期Ⅱ度，前盆腔缺陷 （陰道前壁、膀胱缺陷）、中盆腔缺陷（子宮、穹窿缺陷） 為主，后盆腔缺陷（陰道后壁、直腸缺陷）較輕。術(shù)前常規(guī)行心電、胸片、肺功能測定、血常規(guī)、生化、尿液檢查以及簡易尿動(dòng)力學(xué)檢查、乳腺檢查、腹部超聲檢查、宮頸TCT排除宮頸病變,診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜病變。沒有高血壓、糖尿病等。

病例2，女，55歲，經(jīng)產(chǎn)婦。2010年9月入院，診斷為盆腔臟器脫垂,按國際尿控協(xié)會(huì)制定的盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)[2]分期Ⅲ度。前盆腔缺陷(陰道前壁、膀胱缺陷)、中盆腔缺陷(子宮、穹窿缺陷)、后盆腔缺陷(陰道后壁、直腸缺陷)均較明顯。術(shù)前常規(guī)行心電、胸片、肺功能測定、血常規(guī)、生化、尿液檢查以及簡易尿動(dòng)力學(xué)檢查、乳腺檢查、腹部超聲檢查、宮頸TCT排除宮頸病變,診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜病變。沒有高血壓、糖尿病等。

方法和結(jié)果 手術(shù)材料 Gynecare Prolift盆底修復(fù)系統(tǒng)套裝盒，其內(nèi)包括穿刺針芯1副、牽引導(dǎo)線6根、牽引線外鞘套管6枚以及可供全盆、前盆或后盆底修補(bǔ)使用，預(yù)先裁剪好的網(wǎng)片1張，網(wǎng)片材料為不可吸收的單股聚丙烯組織纖維，厚0.42mm，質(zhì)量42.7g/m2，質(zhì)地柔軟。因本組患者均保留子宮，因此補(bǔ)片在適當(dāng)位置剪斷，以方便分別做前后盆的懸吊修補(bǔ)；如需切除子宮則不用剪斷。

術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3d常規(guī)用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴、碘伏陰道擦洗，術(shù)前晚常規(guī)灌腸。

手術(shù)方法 ⑴前盆補(bǔ)片的放置 ①手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者取膀胱截石位，置F16導(dǎo)尿管排空膀胱，生理鹽水注射于陰道前壁黏膜下，在陰道前壁距尿道口1.5cm處做長4cm的縱形切口至子宮頸，切開陰道上皮全層，向外上方呈45°角向恥骨降支方向分離達(dá)閉孔窩。②皮膚切口及定位。第1個(gè)皮膚標(biāo)志點(diǎn)為雙側(cè)生殖股皮皺尿道外口水平，在皮膚上做出標(biāo)記，用于放置前部補(bǔ)片的淺帶。第2個(gè)位于前一標(biāo)志點(diǎn)外側(cè)1cm，下方2cm，用于放置補(bǔ)片深帶。切口長約0.5cm。③穿刺。用帶外鞘套管的穿刺針芯自閉孔處切口經(jīng)閉孔內(nèi)側(cè)從陰道切口穿出，固定導(dǎo)管后退出穿刺針、放入牽引導(dǎo)絲。依次穿刺深帶及對側(cè)，把左右2側(cè)的補(bǔ)片淺帶穿出皮膚。在此過程中，術(shù)者的手指始終在膀胱陰道間隙內(nèi)作指引。④縫合、固定。輕拉左右兩側(cè)的補(bǔ)片淺帶、深帶，使補(bǔ)片體輕帖膀胱前間隙，4號(hào)絲線分別在近（子宮頸）、遠(yuǎn)端縫合2、1針，2-0可吸收線縫合關(guān)閉陰道壁切開的粘膜。⑵后盆補(bǔ)片的放置 ①距陰道后穹窿2cm處切開陰道后壁黏膜長約4cm，向2側(cè)分離至2側(cè)坐骨棘。②皮膚切口及定位。于雙側(cè)肛門外下3cm處取皮膚切口，長約0.5cm。③穿刺。帶外鞘套管的穿刺針芯自閉孔處切口經(jīng)閉孔內(nèi)側(cè)從陰道切口穿出，固定導(dǎo)管后退出穿刺針、放入牽引導(dǎo)絲，把左右2側(cè)的補(bǔ)片帶引出皮膚。④縫合、固定。輕拉左右2側(cè)的補(bǔ)片帶，補(bǔ)片輕帖直腸前間隙，4號(hào)絲線分別在近（子宮頸）、遠(yuǎn)端縫合2、1針，2-0可吸收線縫合關(guān)閉陰道壁切開的粘膜。⑶調(diào)整網(wǎng)片位置以使補(bǔ)片無張力襯墊于膀胱下方、直腸前方，注意使膀胱頸有相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度。之后緊貼皮膚剪去補(bǔ)片外露出皮膚外面的部分。

術(shù)后護(hù)理 陰道填塞碘伏紗24h，留置尿管72h，臥床3d。禁止性生活3個(gè)月，術(shù)后給于抗感染對癥治療。術(shù)后1、3月隨訪，詢問患者術(shù)后康復(fù)情況、有無不適主訴、陰道分泌物情況等，同時(shí)行婦科檢查是否有侵蝕，再進(jìn)行POP-Q分期判定。

結(jié) 果 2例患者手術(shù)全部經(jīng)陰道完成，效果滿意。未傷及膀胱、直腸等臨近器官。平均手術(shù)時(shí)間為50min(40～60min)，術(shù)中出血量40～50 ml,平均45ml，術(shù)后住院時(shí)間為3d，保留尿管時(shí)間均為72h。無尿失禁、膀胱頸過度活動(dòng)癥、術(shù)后排便排尿困難等。陰道組織彈性好，平均長度7.5cm，無陰道狹窄發(fā)生。無1例發(fā)生院內(nèi)感染等情況。術(shù)后隨訪1、3個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)有網(wǎng)片侵蝕、全部患者臟器脫垂均得到糾正。

討 論 據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界已有逾數(shù)千萬婦女患POP，對患者的影響是廣泛而深刻的，絕經(jīng)后的婦女是POP的易患人群，據(jù)資料顯示，SUI在絕經(jīng)后婦女的發(fā)生率約17.1%，而80%的SUI患者有膀胱膨出[1]；約50%的經(jīng)產(chǎn)婦有生殖道脫垂癥狀，其中約10%～20%的婦女需要治療[2]。

POP的病因、診斷和分度：盆底器官脫垂的病因尚不十分清楚，目前認(rèn)為其發(fā)病的可能原因有：長時(shí)間腹壓增加、產(chǎn)傷、骨盆支持組織張力減退等。其診斷比較直觀、容易。至于分度，傳統(tǒng)的3度分類法現(xiàn)在已經(jīng)逐漸不用，取而代之的是國際尿控協(xié)會(huì)（ICS）盆腔器官脫垂及盆底功能障礙分會(huì)制定的新分度法，即盆腔器官脫垂定量（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q） 分度法：以盆腔器官脫垂的最遠(yuǎn)端距離處女膜緣的位置，分為0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ度，再分別根據(jù)陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁的各2個(gè)解剖點(diǎn)及生殖孔長度、會(huì)陰體長度和陰道長度，于“3×3格表”記錄具體數(shù)據(jù)，定量描述POP的程度。繁瑣，但規(guī)范、準(zhǔn)確，對手術(shù)設(shè)計(jì)及術(shù)后結(jié)果的判定有一定的益處。

治療：有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，根據(jù)患者的病情，采取不同的治療方法，手術(shù)治療，即盆底重建手術(shù)（total pelvic reconstruction） 強(qiáng)調(diào)“3R”原則：維持（retain），結(jié)構(gòu)重建（reconstruction），應(yīng)用替代材料（replacement）[3]。其目標(biāo)是模擬重建盆腔前、中、后的支持結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)解剖學(xué)恢復(fù)，從而達(dá)到功能的恢復(fù)，也就是緩解癥狀、重建正常陰道解剖、恢復(fù)性功能。廣義的全盆腔重建還包括兼顧3部分盆腔缺陷的修補(bǔ)手術(shù)。

手術(shù)體會(huì)：⑴準(zhǔn)確確定會(huì)陰部皮膚穿刺點(diǎn)[4]。全盆的6個(gè)穿刺點(diǎn)定位必需準(zhǔn)確，這是穿刺成功的基本保證，方法如前所述。⑵熟悉相關(guān)的盆腔應(yīng)用解剖。重要的有陰道壁的組織解剖層次、膀胱前間隙、輸尿管盆腔的走行、直腸前間隙的解剖、恥骨弓、閉孔、坐骨棘、骶結(jié)節(jié)韌帶、恥骨后盆筋膜腱弓等，這是手術(shù)成功、減少并發(fā)癥的保證。⑶掌握基本的操作技巧。手術(shù)基本步驟參照TVM(total vaginal mesh)協(xié)作組描述的操作[5]。①在穿刺的過程中，術(shù)者的手指始終在膀胱陰道間隙或直腸陰道間隙內(nèi)作指引，重要的是一旦定位好，引導(dǎo)的手指就不要移動(dòng)，否則容易引起膀胱損傷。②分離陰道壁時(shí)，解剖層次一定要正確，即剛好在膀胱前間隙及直腸前間隙。層次不對，容易出血、損傷其它組織器官。③放置網(wǎng)片時(shí)，用紗布團(tuán)或棉球上推子宮頸到正常解剖位，牽拉補(bǔ)片使之無張力地放置在膀胱陰道間隙內(nèi)、膀胱底下方以及直腸陰道隔內(nèi)、直腸中段下方；后盆懸吊時(shí)，補(bǔ)片一定要穿過骶棘韌帶。④根據(jù)需要決定是否修補(bǔ)會(huì)陰體。⑷掌握好適應(yīng)癥。前盆重建主要用于中重度前盆腔缺陷患者，包括中路缺陷和（或）2側(cè)旁缺陷；后盆重建主要用于中重度后盆腔缺陷患者；中重度前盆腔缺陷同時(shí)合并輕度后盆腔缺陷患者，也適于用total Prolift修復(fù)全盆腔；手術(shù)可同時(shí)切除或不切除子宮，如保留子宮，可將total Prolift剪成前后兩部分；合并壓力性尿失禁者，完成網(wǎng)片放置后行TVT-O或TVT尿道中段懸吊術(shù)。

［1］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：375-381.

［2］OLSENAL,SMITH VJ,BERGSTROMJO,et al.Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence[J].Obstet Gynecol，1997,89(4):501-506.

［3］郎景和,朱蘭.女性盆底功能障礙的手術(shù)治療評價(jià)[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜，2005,21(4):204-205.

［4］MILANI R,SALVATORE S,SOLIGO M,et al.Function and anatomical outcome ofanterior and posterior vaginal prolapse repair with prolene mesh[J].BJOG,2005,112:107-111.

［5］DEBODINANCE P,BERROCALJ,CLAVE H,et al.Changing attitudes on the surgical treatment of urogenital prolapse：birth of the tension-free vaginal mesh[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2004,33:577-588.