腰麻-硬膜外麻醉在老年患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

曹晉彪

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)簡(jiǎn)稱腰-硬聯(lián)合麻醉，是一種兼有腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)雙重優(yōu)點(diǎn)的麻醉方法，近年來(lái)在臨床上已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，其適用范圍也得到了進(jìn)一步拓展。腰-硬聯(lián)合麻醉既發(fā)揮了腰麻作用迅速、肌松完全的特點(diǎn)，又可以經(jīng)硬膜外給藥延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，此外還可以施行術(shù)后鎮(zhèn)痛。我們對(duì)40例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者采用CSEA，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇需要行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者40例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，男性23例，女性17例，年齡(65～85)歲，體重(48～75)kg。其中，38例行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，2例行雙側(cè)人工全髖置換術(shù)。術(shù)前合并冠心病2例，高血壓10例，2型糖尿病3例，腦梗死后遺癥3例，帕金森病2例，慢性支氣管炎4例，老年癡呆癥1例。ECG竇緩2例，頻發(fā)房早2例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，房顫1例，冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌缺血1例，T波改變17例。術(shù)前血、尿、便常規(guī)均在正常范圍。

1.2 麻醉與監(jiān)測(cè) 術(shù)前30分鐘常規(guī)肌注地西泮10mg，備好阿托品及麻黃堿等搶救藥品。入室后首先建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、NIBP和SpO2等生命體征作為麻醉前基礎(chǔ)值，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧。囑患者側(cè)臥位，選擇L2～L3或L3～L4作為穿刺點(diǎn)，腰麻用0.5%布比卡因2ml+10%的葡萄糖1ml根據(jù)身高調(diào)整注入量，然后退出腰麻針置入硬膜外導(dǎo)管，平躺15分鐘后硬膜外給予1.5%利多卡因3ml。記錄麻醉后5分鐘(T1)、10分鐘(T2)、15分鐘(T3)和30分鐘(T4)時(shí) NIBP、HR和SpO2值。術(shù)后采用 PCEA泵，0.25%羅哌卡因+芬太尼0.3mg+生理鹽水共100ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2.結(jié)果

腰麻給藥后2分鐘開(kāi)始出現(xiàn)麻醉平面，15分鐘后麻醉平面基本固定，麻醉平面控制在T10以下即可。麻醉初期血壓有顯著下降，心率增快，少數(shù)患者伴有惡心嘔吐(見(jiàn)表1)。術(shù)后隨訪患者無(wú)頭痛、呼吸困難等不適主訴。40例患者中有1例因翻身致硬膜外導(dǎo)管脫出而出現(xiàn)明顯疼痛(VAS 7分)，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，經(jīng)肌肉注射杜冷丁后疼痛緩解改口服鹽酸曲馬多片，其余39例VAS均低于4分。

表1 麻醉后SBP、DBP、HR和SpO2變化(±s)

表1 麻醉后SBP、DBP、HR和SpO2變化(±s)

指標(biāo) 基礎(chǔ)值 T1 T2 T3 T4 SBP(mmHg)143±2.3 102±1.8 114±2.6 121±2.2 134±1.8 DBP(mmHg)92±2.0 64±1.4 61±1.3 59±1.3 86±1.1 HR(次/分) 75±10 90±13 86±12 79±11 80±9 SpO2(%)95±4 97±3 98±2 98±2 98±1

3.討論

隨著人均壽命的延長(zhǎng)，骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死及骨關(guān)節(jié)退行性病變等的發(fā)病率逐漸增高，需要人工髖關(guān)節(jié)置換的患者也越來(lái)越多，其中絕大多數(shù)為老年人，并且大多數(shù)患者還合并有高血壓、心肺功能不全等，這些常屬于腰麻的相對(duì)禁忌證。腰麻雖然麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短，鎮(zhèn)痛、肌松都滿意，但麻醉時(shí)間可控性差，不利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后頭痛發(fā)生率高。硬膜外麻醉具有并發(fā)癥少、用藥量可控性好，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，但麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，阻滯不全或麻醉失敗發(fā)生率高(9.56%)，甚至高達(dá)25%［1］。CSEA對(duì)于需要行人工髖關(guān)節(jié)置換的患者，兼有上述二者的優(yōu)點(diǎn)，麻醉作用迅速起效，手術(shù)區(qū)域肌松完善，手術(shù)視野暴露清楚，手術(shù)操作輕松等優(yōu)點(diǎn)［2］。但是，安全和效果好的關(guān)鍵在腰麻用藥量的掌握和適時(shí)補(bǔ)充硬膜外用藥［3］。腰麻用藥和硬膜外麻醉追加局麻藥應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、患者情況、手術(shù)時(shí)間確定局麻藥的種類和劑量。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的可選用布比卡因或羅比卡因，手術(shù)時(shí)間短者可用利多卡因。對(duì)老年人、肥胖者及有合并癥者，腰麻的藥量應(yīng)適當(dāng)減少，使麻醉平面不超過(guò)T10。其不足的部分用硬膜外麻醉補(bǔ)充，術(shù)中尤其要注意液體的合理補(bǔ)充，保持血壓和脈搏平穩(wěn)。本組患者麻醉后5分鐘時(shí)血壓均顯著下降，但是經(jīng)過(guò)及時(shí)快速補(bǔ)液、靜注麻黃堿(5～10)mg等處理后，HR、NIBP均維持在正常范圍內(nèi)，手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。腰麻可用于硬膜外麻醉平面偏低或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，以及術(shù)后鎮(zhèn)痛，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換患者的恢復(fù)是十分重要的，它既能減少術(shù)后肺部感染，又能降低深靜脈血栓形成，從而提高髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高手術(shù)效果［4］。綜上所述，我們?cè)诠强迫斯んy關(guān)節(jié)置換手術(shù)中行CSEA方法，只要掌握適當(dāng)?shù)乃幬飫┝俊⑦m當(dāng)?shù)慕o藥速度、合適的給藥時(shí)間，并將麻醉平面控制在合適水平，CSEA便是一種簡(jiǎn)單、安全、方便、有效且可行的麻醉方法。

1 張野.復(fù)合腰麻硬膜外麻醉［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)，1996，11:210.

2 Glaser C，Marhofer P，Zimpfer G，et al.Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia［J］.Anesth Analg，2002，94:194-198.

3 顧樂(lè)妹，李樹(shù)人.腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯2483例臨床總結(jié)［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17:317.

4 曹靈敏，李勝得，馬桂芳.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡患者的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20:742-743.