中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)治療胸腔積液

玉蘇甫·索來曼

結(jié)核性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、心、肝、腎功能不全等疾病患者因胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩都會產(chǎn)生胸腔積液。傳統(tǒng)治療方法是胸腔穿刺放液，需要反復(fù)多次進行，這不但大大增加了患者的痛苦和工作量，而且感染等并發(fā)癥發(fā)生的幾率也相應(yīng)增加[1]。近年來，我科采用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)，取得了引流充分、并發(fā)癥少、方便胸腔內(nèi)注藥治療的良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2011年6月我科收治胸腔積液173例，其中男104例，女69例；年齡17～88歲，平均(58.7±6.2)歲；所有患者均有不同程度的呼吸困難和胸悶，經(jīng)胸部X線或CT、B超診斷為中、大量積液，其中單側(cè)積液122例，雙側(cè)積液51例。結(jié)核性積液125例、心功能不全37例、炎性積液11例。隨機分成兩組，治療組102例，對照組71例。兩組患者年齡、性別、積液量、病因、類型及其他基礎(chǔ)指征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均先以B超準(zhǔn)確定位，測定表皮至積液的直線距離，患者一般取坐立位，病情危重，不宜搬動者改自然仰臥位。均用2%的利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點，在超聲引導(dǎo)下完成穿刺。

1.2.1 治療組 常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，選擇在腋中線偏后或腋后線處用Y型穿刺針進行胸腔穿刺，突破感后回吸見胸腔積液，用擴張器擴張皮膚，將“J”形金屬導(dǎo)絲沿針芯導(dǎo)入胸腔，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管（上海普益醫(yī)療器械有限公司制造，直徑1.7mm，16G，長度20cm）導(dǎo)入胸腔13～15cm，拔出導(dǎo)絲，用無菌貼膜固定中心靜脈導(dǎo)管在胸壁皮膚上，外包紗布，末端接引流袋。依常規(guī)及患者的耐受程度限制每次排液量及引流次數(shù)，每天引流胸腔積液不超過1000mL，必要時可用生理鹽水5～10mL沖洗導(dǎo)管，2次/d，在連續(xù)2～3d引流量少于100mL，經(jīng)B超或CT檢查，胸膜腔少量或無積液，臨床癥狀改善后可拔管，中心靜脈導(dǎo)管一般留置15d左右。

1.2.2 對照組 穿刺部位消毒后，應(yīng)用長針頭或普通針頭進行胸膜腔穿刺，之后用50mL注射器定時抽取胸腔積液，至胸膜腔少量或無積液，且臨床癥狀改善后停止。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 引流效果

治療組104例均一次穿刺置管成功，導(dǎo)管留置時間5～16d，其中有12例第1次排液600mL后，第2次排液時纖維素堵塞導(dǎo)管，經(jīng)反復(fù)抽吸及調(diào)整導(dǎo)管方向后引流通暢，對照組71例平均穿刺2.5次，有32例因排液過程中纖維素堵塞針頭而重新選擇穿刺點再次穿刺，有22例行一次穿刺抽液后，胸腔積液增長較快。兩組胸腔積液平均吸收時間、平均住院時間比較見表1。

表1 兩組患者胸腔積液引流效果比較（±s）

表1 兩組患者胸腔積液引流效果比較（±s）

組別 例數(shù) 總引流量(mL)積液吸收時間(d)住院時間(d)治療組 102 850±175 5.1±1.6 9.4±3.6對照組 71 820±185 10.3±6.7 16.3±5.8 x2 3.27 12.68 10.38 P值 0.126 0.008 0.009

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者引流并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。

表2 兩組患者引流并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

胸膜腔內(nèi)液體由靜水壓較高的壁層胸膜分泌，較低的臟層胸膜毛細(xì)血管靜脈端吸收，濾過與吸收處于動態(tài)平衡，若病變破壞了這種平衡，即產(chǎn)生胸腔積液[2]。正常人胸腔內(nèi)有3～15mL液體，在呼吸運動時起潤滑作用，而大量的胸腔積液會導(dǎo)致縱隔臟器受壓、胸廓擴張減弱、氣管發(fā)生移位，形成心肺功能障礙。因此，最直接而有效的治療方法是引流放液，目前引流積液的主要方法有皮膚切開后安置胸腔引流管、胸腔穿刺抽液、中心靜脈導(dǎo)管置管閉式引流[3]。皮膚切開后安置胸腔引流管最刺激和損傷胸膜組織，不僅使患者痛苦大，且創(chuàng)口易被污染；胸腔穿刺抽液術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但操作時間長，一般需要約0.5～1h，且每次都需要B超定位確定穿刺點，長時間的反復(fù)穿刺，使出血、感染、氣胸、包裹性積液、胸膜粘連、胸膜肥厚及復(fù)張后肺水腫等不良反應(yīng)的發(fā)生概率也相應(yīng)增高[4]。相比之下，中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流克服了上述兩種引流方式的不足：①操作簡單、方便。對醫(yī)生而言，導(dǎo)絲和導(dǎo)管上長度標(biāo)志便于掌握放置深度，用時一般在5min左右，三通接頭可以控制性排液，引流袋可以隨時放液，方便留取新鮮標(biāo)本；對患者和護理來說，患者不受體位的限制，可以攜袋自由活動，不影響患者生活自理、休息及睡眠。②安全、有效。中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流只需置管一次，手術(shù)屬微創(chuàng)，傷口無瘢痕愈合，導(dǎo)管較傳統(tǒng)胸管細(xì)小，材質(zhì)為高度柔韌的、具有抗凝血酶原生物適應(yīng)性的聚亞安酯構(gòu)成，彈性好，不會被壓扁、扭曲；引流管頭圓滑整齊，有良好的組織相容性，對胸壁的肌肉組織、肋間的動靜脈及神經(jīng)損傷小，減少了氣胸、包裹性積液、感染、種植性轉(zhuǎn)移及竇道等并發(fā)癥發(fā)生率[5]。③功能多樣。導(dǎo)管的開口在不同平面上，適合胸腔內(nèi)注入藥物，注入藥物與胸膜充分接觸，作用時間長，可發(fā)揮最大的治療作用[6]。④經(jīng)濟。中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)價格低，可一次性完成，大大減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究中，治療組胸水消失時間明顯快于對照組，住院時間明顯短于對照組，各種不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于對照組，證明了中心靜脈導(dǎo)管閉式引流治療胸腔積液先進性和安全性都非常突出。

當(dāng)然，中心靜脈導(dǎo)管閉式引流也并非完美無缺。臨床實踐中，我們感到其主要缺點在“四易”即易脫落、易堵管、易刺激性咳嗽、長時間置管易感染。因此，使用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)要注意：①嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對嚴(yán)重出凝血障礙、持續(xù)休克、穿刺部位感染者要禁用。②嚴(yán)格無菌操作，控制引流速度和引流量，要及時夾閉引流管，防止空氣進入胸腔，引流袋置胸腔于60cm以下，防止積液倒流引起逆行感染，速度不宜超過50mL/min，第1次不超過800mL，24h不超過1000mL，注意及時更換引流袋，置管時間一般不超過16d。③密切觀察，患者若出現(xiàn)胸悶頭暈、面色蒼白、出汗、心悸或出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、咳泡沫痰等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止引流或穿刺。④穿刺時應(yīng)根據(jù)B超測量掌握進針位置和深度，穿刺點位置要在第3～5肋間隙，盡量偏腋后線，針尖方向不能向上指向心臟，穿刺針保持負(fù)壓狀態(tài)，有積液(血)后即停止進針[7]。⑤正確處置并發(fā)癥，若發(fā)生氣胸可經(jīng)引流管引流；無需重新置管；若導(dǎo)管發(fā)生堵塞，可用20mL生理鹽水正壓沖洗再通，不可向外負(fù)壓吸引。

總之，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流術(shù)治療胸腔積液，操作簡單、節(jié)省時間和人力，患者痛苦小，并發(fā)癥少，具有較強的可行性、安全性、先進性和實用性，值得臨床中推廣應(yīng)用。

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[2]朱代峰，桂淑玉.中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液的臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2010，15(4)：18.

[3]谷淑影.胸腔閉式引流術(shù)的護理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(4)：107.

[4]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M]，7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：86-90.

[5]林松.深靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)治療中大量胸腔積液臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(16)：97.

[6]劉衛(wèi)，朱運奎，金遠林.單腔中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流297例分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，6(9)：19.

[7]侯波，曹勁，王萍仙，等.中心靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)在97例胸腔積液診治中的應(yīng)用分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9(4)：902.