骨科術(shù)后醫(yī)源性出血的介入栓塞治療

孔凡國(guó)，李國(guó)文，韓松輝

1)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院放射醫(yī)學(xué)教研室 鄭州450001 2)河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院介入科洛陽(yáng)471002 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科鄭州450052

醫(yī)源性出血是骨科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，大多數(shù)經(jīng)保守治療可以自行止血，但部分患者可出現(xiàn)大出血，造成血紅蛋白、血壓進(jìn)行性降低，甚至出現(xiàn)失血性休克，危及生命。快速發(fā)現(xiàn)出血血管并及時(shí)有效地控制出血是減少失血并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。2002年3月至2010年3月，作者對(duì)13例骨科術(shù)后醫(yī)源性出血患者行介入栓塞治療，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 13例患者中男10例，女3例，年齡33～72(53.2±7.5)歲。13例中5例行骨盆多發(fā)骨折內(nèi)固定術(shù)，1例行股骨頸骨折閉合空心釘固定術(shù)，3例行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)，2例行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)，1例行股骨干骨折內(nèi)固定取出術(shù)，1例行類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。所有病例術(shù)前均無(wú)大出血的表現(xiàn)，術(shù)后1～48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口持續(xù)滲血，引流量增加，手術(shù)側(cè)肢體嚴(yán)重腫脹，血紅蛋白、血壓持續(xù)性下降，心率增快，進(jìn)行局部加壓、持續(xù)輸血等保守治療癥狀無(wú)改善，其中1例股骨粗隆間骨折患者術(shù)后肢體腫脹誤診為下肢深靜脈血栓形成，進(jìn)行抗凝治療。

1.2 引導(dǎo)設(shè)備及栓塞材料 美國(guó)GE大型血管數(shù)字剪影機(jī)，栓塞材料為1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒、1 mm×2 mm×10 mm明膠海綿條及各種直徑彈簧圈。

1.3 治療方法 以Seldinger穿刺法經(jīng)股動(dòng)脈插管造影，骨盆手術(shù)行雙側(cè)髂內(nèi)、髂外動(dòng)脈造影，股骨頸及粗隆間手術(shù)行術(shù)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、股動(dòng)脈及股深動(dòng)脈造影，股骨干手術(shù)行術(shù)側(cè)股動(dòng)脈及股深動(dòng)脈造影，膝關(guān)節(jié)手術(shù)行術(shù)側(cè)股動(dòng)脈造影，觀察造影血管及其分支有無(wú)形態(tài)改變、造影劑溢出、假性動(dòng)脈瘤等出血改變。造影明確出血?jiǎng)用}的病例，用明膠海綿顆粒及適宜直徑彈簧圈對(duì)出血?jiǎng)用}進(jìn)行超選擇栓塞，如患者出血?jiǎng)用}為髂內(nèi)動(dòng)脈分支，還要用明膠海綿條及適宜直徑彈簧圈對(duì)該側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。造影未發(fā)現(xiàn)明確出血?jiǎng)用}的患者，骨盆術(shù)后的要對(duì)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行明膠海綿顆粒、明膠海綿條栓塞，術(shù)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)進(jìn)行彈簧圈栓塞;肢體術(shù)后的，僅采用明膠海綿顆粒對(duì)手術(shù)滲血區(qū)域內(nèi)動(dòng)脈分支進(jìn)行栓塞。栓塞完畢造影復(fù)查，確認(rèn)血管栓塞效果。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果 1例骨盆手術(shù)患者未發(fā)現(xiàn)出血血管;10例發(fā)現(xiàn)明確的受損血管及出血部位(所有出血血管均位于手術(shù)切開(kāi)及探查區(qū)域，其中2例出血部位與內(nèi)固定螺釘關(guān)系密切，4例合并有明顯的動(dòng)脈硬化)，包括臀上動(dòng)脈2例、臀下動(dòng)脈2例、旋股外動(dòng)脈3例、股深動(dòng)脈降支2例、膝外下動(dòng)脈1例;2例表現(xiàn)為術(shù)區(qū)組織彌漫滲血并伴有明顯的動(dòng)脈硬化(1例為股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)，另1例為股骨干骨折內(nèi)固定取出術(shù))。

2.2 治療結(jié)果 手術(shù)時(shí)間30～60 min，穿刺成功率100%，栓塞成功率100%。典型病例栓塞治療前后造影結(jié)果見(jiàn)圖1。13例患者經(jīng)栓塞治療后血紅蛋白、血壓穩(wěn)定并回升，除1例患者術(shù)后1 d并發(fā)急性心肌梗死死亡外，其余12例經(jīng)對(duì)癥處理后，術(shù)區(qū)滲血減少，術(shù)側(cè)肢體腫脹逐漸消退，未出現(xiàn)局部皮膚肌肉壞死、手術(shù)刀口不愈合、異位栓塞等并發(fā)癥，1～3周后順利康復(fù)出院。

圖1 典型病例栓塞治療前后造影結(jié)果

3 討論

骨科手術(shù)過(guò)程中，經(jīng)常并發(fā)醫(yī)源性血管損傷出血，一旦發(fā)生保守治療無(wú)效的出血并發(fā)癥，以往常進(jìn)行二次手術(shù)探查，但手術(shù)探查往往帶有盲目性，探查過(guò)程加劇術(shù)區(qū)血管的損傷，而經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，在骨科出血尤其是骨盆骨折大出血治療中應(yīng)用多年，技術(shù)成熟，療效也得到了廣泛認(rèn)可［1-3］，在醫(yī)源性出血治療中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛［4-6］。

3.1 骨科術(shù)后醫(yī)源性出血的原因分析 骨科術(shù)后醫(yī)源性出血原因較多，作者認(rèn)為主要原因有:①術(shù)區(qū)血管復(fù)雜。該組有5例骨盆手術(shù)、1例股骨頸手術(shù)、3例股骨粗隆間手術(shù)、1例膝關(guān)節(jié)手術(shù)，上述部位血管分支眾多，走形混亂，且存在較多吻合支。②患者血管生理狀況異常。正常血管破裂后血管平滑肌收縮，縮小創(chuàng)口，進(jìn)而血栓形成，封堵創(chuàng)口，當(dāng)血管本身存在病理改變時(shí)，平滑肌收縮能力下降，創(chuàng)口不易閉合，該組中6例合并動(dòng)脈硬化，1例合并嚴(yán)重的結(jié)締組織病，血管平滑肌收縮能力較差，一旦受損難以自行止血。③手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)不足。術(shù)中過(guò)度牽拉、銳器損傷(該組有2例出血部位與內(nèi)固定關(guān)系密切)、術(shù)中電凝止血不徹底或血管結(jié)扎線滑脫，且又未認(rèn)真檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)救。④其他因素，如血管損傷程度、數(shù)目，凝血機(jī)制異?；蚩鼓幬飸?yīng)用等因素也可能造成醫(yī)源性出血。

3.2 栓塞材料及栓塞方法選擇 介入治療常用的栓塞材料有明膠海綿、絲線、PVA顆粒和彈簧圈等，在出血栓塞治療中以明膠海綿及彈簧圈應(yīng)用最廣泛［1-6］，明膠海綿栓塞后可再通，屬于中期栓塞材料，彈簧圈栓塞后血管永久閉塞。作者根據(jù)不同部位及具體出血情況選擇不同的栓塞材料，獲得安全有效的治療結(jié)果。對(duì)于肢體血管出血(該組有旋股外動(dòng)脈3例、股深動(dòng)脈降支2例、膝外下動(dòng)脈1例)，這類血管不供應(yīng)皮膚及重要臟器，以明膠海綿及彈簧圈將出血?jiǎng)用}進(jìn)行永久栓塞，既能徹底止血又不對(duì)其他血管造成影響;對(duì)于術(shù)區(qū)彌漫性滲血(該組有2例均為股深動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域)，此種情況出血血管細(xì)小且數(shù)目眾多，血流灌注減少后可自行閉塞止血，所以將術(shù)區(qū)動(dòng)脈分支以明膠海綿進(jìn)行多支區(qū)域栓塞，不進(jìn)行彈簧圈永久栓塞，保證區(qū)域內(nèi)一定循環(huán)血量及血管床的存在，減少缺血對(duì)術(shù)區(qū)的影響。由于骨盆動(dòng)脈吻合支豐富［7］，對(duì)骨盆手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性出血，單純超選擇栓塞出血血管往往無(wú)法達(dá)到良好的止血目的，所以首先以明膠海綿及彈簧圈對(duì)出血?jiǎng)用}進(jìn)行永久栓塞，同時(shí)還要用彈簧圈對(duì)該側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行永久栓塞，為減少臀肌壞死、性功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生，健側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈不予栓塞，而當(dāng)骨盆術(shù)后出血造影未發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}時(shí)，還要考慮為靜脈破裂出血，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈均要進(jìn)行明膠海綿栓塞，術(shù)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)進(jìn)行彈簧圈永久栓塞，以減少骨盆的血流灌注量，從而達(dá)到止血目的。所有病例栓塞過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)視，謹(jǐn)防栓塞材料返流入股動(dòng)脈，引起末梢肢體壞死、截肢。

總之，介入治療骨科術(shù)后醫(yī)源性出血可明確診斷病情、有效止血、挽救患者生命，而且安全、并發(fā)癥少，是值得推廣的治療方法。

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