小劑量氯胺酮輔助嗎啡PCIA對(duì)頑固性癌痛的鎮(zhèn)痛效果觀(guān)察

王凱國(guó)，李 浩，王寶勝，周乃寶，邢懷新，張傳鋒

(山東省腫瘤醫(yī)院，濟(jì)南250117)

研究發(fā)現(xiàn)［1］，55% ～85%的癌癥患者有頑固性癌痛或難治性癌痛，其重要原因是機(jī)體對(duì)嗎啡的耐藥性增強(qiáng)。對(duì)于頑固性癌痛患者，單獨(dú)采用嗎啡鎮(zhèn)痛，需要?jiǎng)┝枯^大，鎮(zhèn)痛效果下降，不良反應(yīng)卻越來(lái)越嚴(yán)重，而氯胺酮可以減輕嗎啡的耐藥性，增加其鎮(zhèn)痛效果，減弱其毒性作用。2007～2010年，我們采用小劑量氯胺酮輔助嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)治療這類(lèi)患者23例，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 46例頑固性癌痛患者均為我院住院治療患者，均為經(jīng)3階梯藥物治療方案未能控制疼痛、同時(shí)因藥物毒性作用較大不能耐受或不能耐受口服者，鎮(zhèn)痛時(shí)間平均口服嗎啡或肌注鎮(zhèn)痛藥1個(gè)月以上。46例中，男27例，女19例;年齡35～78(58±11)歲。用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，均＞7分。癌痛持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月。所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，其中肺癌10例，食管癌7例，結(jié)直腸癌5例，胃癌4例，肝、膽、胰頭癌5例，宮頸、卵巢癌5例，乳腺癌4例，腎、輸尿管癌3例，惡性胸腺瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性淋巴瘤各1例。46例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各23例。

1．2 治療方法 對(duì)照組采用嗎啡PCIA，觀(guān)察組采用小劑量氯胺酮聯(lián)合嗎啡PCIA。鎮(zhèn)痛液容量泵兩組均為300 ml，背景輸速2 ml/h、2 ml/次、鎖定時(shí)間15 min。對(duì)照組藥物組成:嗎啡240 mg+咪唑安定5 mg+托烷司瓊5 mg+NS;觀(guān)察組藥物組成:嗎啡120 mg+氯胺酮200 mg+咪唑安定5 mg+托烷司瓊5 mg+NS。

1．3 療效判定方法 兩組均在給藥后4 h和1、2、3、4 d采用VAS評(píng)估疼痛程度;患者和家屬的治療滿(mǎn)意度參照文獻(xiàn)［2］進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)嗎啡用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，比較兩組惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢、幻覺(jué)等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，并用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。α =0．05。

2 結(jié)果

觀(guān)察組給藥5～84 d、平均25 d，對(duì)照組5～15 d、8 d(P＜0．05)。給藥后兩組VAS較給藥前明顯降低，兩組給藥后各時(shí)點(diǎn)VAS比較，P均＞0．05，詳見(jiàn)表1。觀(guān)察組嗎啡用量為(58±10．7)mg、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為(7±3．1)次，顯著少于對(duì)照組的(87±16．1)mg和(8 ±2．2)次(P 均 ＜0．05)。觀(guān)察組單純鎮(zhèn)痛9例，配合完成放化療14例;對(duì)照組單純鎮(zhèn)痛21例，配合完成化療僅3例(P均＜0．05)。

表1 兩組給藥前后VAS比較(分，±s)

表1 兩組給藥前后VAS比較(分，±s)

注:與給藥前比較，*P ＜0．05

組別 n VAS給藥前給藥后4 h 1 d 2 d 3 d 4 d對(duì)照組 23 9．13 ±1．70 2．83 ±1．61* 1．69 ±0．48* 1．86 ±0．77* 1．62 ±0．49* 2．27 ±0．79*觀(guān)察組 23 8．37 ±0．96 3．11 ±1．54* 2．03 ±0．59* 1．79 ±0．44* 1．88 ±1．01* 1．58 ±1．47*

觀(guān)察組發(fā)生惡心嘔吐1例、便秘2例，明顯低于對(duì)照組的5、9例(P均＜0．05);觀(guān)察組發(fā)生嗜睡2例、皮膚瘙癢4例、尿潴留2例、幻覺(jué)1例，對(duì)照組分別為3、5、0、5 例(P 均 ＞0．05)，兩組均無(wú)呼吸抑制發(fā)生。觀(guān)察組患者及家屬的治療滿(mǎn)意度為96%，明顯高于對(duì)照組的70%(P均＞0．05)。

3 討論

頑固性癌痛患者口服嗎啡緩釋片具有簡(jiǎn)單、方便、不易產(chǎn)生藥物依賴(lài)等優(yōu)點(diǎn)。但隨著機(jī)體耐受性的出現(xiàn)［3，4］，嗎啡用量逐漸增加，檢索1998 ～2010 年關(guān)于重癥癌痛治療的文獻(xiàn)，嗎啡靜脈給藥最大劑量為800 mg/d［5］，而我院有口服嗎啡達(dá)1 080 mg/d的患者。目前對(duì)頑固性癌痛的治療方法很多，神經(jīng)毀損、硬膜外注射等方法操作復(fù)雜［6］，臨床難以推廣;單純口服或肌注方法簡(jiǎn)便，但嗎啡用量大，不良反應(yīng)大，患者難以耐受。尤其對(duì)神經(jīng)源性疼痛患者，用嗎啡不敏感，長(zhǎng)期、大量、反復(fù)應(yīng)用還會(huì)導(dǎo)致成癮與耐受。

目前研究認(rèn)為［7，8］，氯胺酮產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛作用的關(guān)鍵與N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體有關(guān)，后者在痛覺(jué)傳導(dǎo)與中樞敏化方面起著至關(guān)重要的作用。氯胺酮是NMDA受體的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，作用于該受體的苯環(huán)己啶結(jié)合位點(diǎn)，縮短N(yùn)MDA受體通道的開(kāi)放時(shí)間，減少其開(kāi)放頻率，阻礙突觸的興奮性傳遞;另一方面氯胺酮還可與單胺類(lèi)受體結(jié)合，抑制單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，進(jìn)而增強(qiáng)中樞疼痛下行性抑制系統(tǒng)。

本研究中，兩組在此次給藥前均有長(zhǎng)期服用大量阿片類(lèi)制劑史，鎮(zhèn)痛效果欠佳，這說(shuō)明患者對(duì)嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生了耐受。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組用藥時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)(P＜0．05);給藥后兩組疼痛基本緩解，各時(shí)點(diǎn) VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);觀(guān)察組嗎啡用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均顯著少于對(duì)照組，患者及家屬的治療滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，惡心嘔吐、便秘的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P均＜0．05);觀(guān)察組均配合完成放化療14例，對(duì)照組僅3例配合完成化療(P均＜0．05)。說(shuō)明對(duì)頑固性癌痛患者，采用小劑量氯胺酮輔助嗎啡PCIA治療，鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)小，可長(zhǎng)期給藥，并能輔助放化療的完成。

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