遠程會診系統(tǒng)診斷皮膚真菌病

蒯顥 徐紅

(1.第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院信息科，上海200003;2.第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院皮膚科，上海200003)

20世紀50年代初，美國醫(yī)療界開始提出醫(yī)療服務個性化、人性化和家庭病床化的服務理念，為滿足這些醫(yī)療服務需求，便誕生了醫(yī)療遠程會診服務。遠程會診誕生后，以其方便、快速、準確的服務特點，很快風靡美國醫(yī)療界并進一步傳向整個歐洲。我國幅員遼闊，人口眾多，醫(yī)療水平發(fā)展不平衡，三級醫(yī)院基本分布在大、中城市里，高、精、尖的醫(yī)療設(shè)備也以大城市居多。在中小城市、特別是邊遠地區(qū)，由于當?shù)氐尼t(yī)療條件比較落后，危重、疑難患者往往要到上級醫(yī)院進行專家會診，而遠地就診產(chǎn)生的交通費、家屬陪同費用、住院醫(yī)療費等都給患者增加了沉重的經(jīng)濟負擔，同時，路途顛簸也對患者本已脆弱的身體造成了傷害，許多沒有條件到大醫(yī)院就診的患者則耽誤了診療。即使在大城市，患者也希望能到三級醫(yī)院接受專家的治療。這些都造成基層醫(yī)院患者紛紛流入市級醫(yī)院的局面，加重了市級醫(yī)院的負擔，致使床位緊張，而基層則床位比較閑置，結(jié)果造成醫(yī)療資源分布極為不均和浪費。開展遠程會診對解決這種狀況有極大的幫助。

在遠程會診中皮膚科是最能體現(xiàn)其優(yōu)越性的一個科室，因為基層醫(yī)院里皮膚科在疑難和罕見病的診療上常常遇到困難，尤其病理診斷和真菌鑒定是其薄弱環(huán)節(jié)，然而由于皮膚病和性病的主要表現(xiàn)大都是外在的，皮膚病理圖片和真菌菌落也屬于形態(tài)學的范疇，均可以直接或借助顯微鏡觀察，將這些資料數(shù)字化后可直接傳輸給上級醫(yī)院，請富有經(jīng)驗的有關(guān)專家進行會診。因而遠程會診在皮膚科有著較內(nèi)科等其他臨床科室無可比擬的優(yōu)越條件。下面結(jié)合我院使用實際情況，就皮膚病遠程會診的應用進行一些分析和討論。

1 資料與方法

1.1 儀器設(shè)備

數(shù)碼顯微鏡系統(tǒng) 數(shù)碼顯微鏡系統(tǒng)是由數(shù)碼顯微鏡，數(shù)碼圖像傳感集成電路板及計算機組成的，具體構(gòu)成為將數(shù)碼顯微鏡的光學鏡片與數(shù)碼圖像傳感集成電路板相連，圖像傳感集成電路板放置在數(shù)碼顯微目鏡成像盒中，數(shù)碼圖像傳感集成電路板通過USB接口與計算機相連。通過此系統(tǒng)可以把顯微鏡圖像數(shù)字化，并在電腦中呈現(xiàn)出來，方便保存使用。

網(wǎng)絡(luò)計算機 真菌病遠程會診計算機由于要處理和保存大量高清晰圖片及視頻信息，所以配置需在中高端水平，建議最低采用獨立顯卡，內(nèi)存1 G，硬盤500 G，CPU為奔騰雙核處理器以上的計算機。

外置設(shè)備 彩色打印機，高清攝像頭，掃描儀。

計算機軟件 推薦使用Windows XP操作系統(tǒng)，并安裝圖像拍攝，視頻采集，影音制作，圖像處理，視頻會議等軟件。

設(shè)備安裝調(diào)試，在計算機上安裝外置設(shè)備，并連接上因特網(wǎng)，安裝相應計算機軟件，調(diào)試數(shù)碼顯微鏡系統(tǒng)。

1.2 資料制作與收集，會診文字資料的采集

通過患者電子病歷，檢驗和病理等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合，提取所需的資料，整理后制作成會診文字資料，可以保存為word、ppt、pdf等格式。會診圖像以及視頻資料的采集:圖像采集由顯微圖像經(jīng)攝像頭攝取后傳送至計算機，經(jīng)采集卡轉(zhuǎn)化成為數(shù)字化信息，被相應的圖像采集軟件獲取后，可以保存為單幀位圖 (BMP或JPG格式)，也可以保存為視頻(AVI或MPG格式)文件，可對皮膚科實驗室病原微生物進行動態(tài)觀察。如果涂片的染色效果不理想，可以借助一些圖像處理軟件對圖像進行處理，可以調(diào)整其色相、色彩的飽和度，明暗度和對比度，加入簡要的文字說明等;對于視頻文件，則可以借助相應的視頻編輯軟件進行加工，包括剪輯，插入字幕、說明、圖片或音頻文件 (*.wav、*.mid)。然后整合圖像文字資料，最終制作成完整詳盡的會診資料。

1.3 皮膚真菌病遠程會診技術(shù)

遠程皮膚真菌病會診采用實時雙向視頻(IATV)與存貯轉(zhuǎn)發(fā) (S＆F)相結(jié)合的技術(shù)，實時雙向IATV傳輸技術(shù)的優(yōu)點是皮膚真菌病專家能直接與患者進行交流并收集到病史信息，并且能對患者身體體表和患處進行檢查，不依賴當?shù)蒯t(yī)務人員選擇的靜態(tài)圖像。然而IATV的缺點是精度較低，設(shè)備和通信連接可靠性有待進一步改善，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和維護的成本較高，信息傳播的雙方都必須同時在場，通過IATV方式遠程診治皮膚真菌病要比面對面檢查花費更長的時間。存貯轉(zhuǎn)發(fā) (S＆F)技術(shù)的優(yōu)點是設(shè)備和傳輸成本低 (與IATV相比);信息異步傳輸，使發(fā)送方和接收者可以按照各自的時間安排工作，圖像由數(shù)碼相機采集，精度高，并可在辦公室的個人電腦上進行解讀，數(shù)據(jù)的傳輸可以在普通電話線路上進行。S＆F技術(shù)的缺點是皮膚真菌病專家和患者無法直接進行交流，直接收集患者有用信息受限。IATV和S＆F結(jié)合使用是用IATV作為專家與患者動態(tài)視頻和音頻交流，用S＆F進行靜態(tài)診斷圖像的采集。即可實現(xiàn)皮膚真菌病專家與患者的個性化交互，專家有可以得到所需要的高精度圖像［1］。

1.4 遠程會診流程

申請會診醫(yī)院預先整理好會診所需照片及病史病歷等相關(guān)資料，并把這些資料上傳到遠程會診服務器端。按照約定的時間請患者主治醫(yī)生、患者、家屬及相關(guān)人員到達會診現(xiàn)場，連接網(wǎng)絡(luò)會診系統(tǒng)，視頻會議開始，簡單介紹雙方參與人員后開始會診。會診中專家與患者及其主治醫(yī)生進行視頻交互，并從服務器上調(diào)出所需相關(guān)資料，提供雙方研究討論。最后由會診專家在會診申請單上填寫意見并簽名。再經(jīng)掃描后傳回申請會診醫(yī)院。

1.5 我院通過遠程會診技術(shù)為患者正確診斷實例

病例1 患者3個月前于無錫市第四人民醫(yī)院皮膚科就診，該院通過真菌刮片找到孢子，培養(yǎng)見有真菌菌落生長，該院皮膚科將患者信息，真菌刮片及培養(yǎng)照片通過遠程會診平臺傳遞給我院皮膚科?；颊咝畔?男性，72歲，左前臂進關(guān)節(jié)處可見多個結(jié)節(jié)10 a。該患者于10 a前收割稻子時不慎劃傷前臂，當時未處理，1個月后傷口處出現(xiàn)數(shù)個小丘疹，丘疹隨時間逐漸增大，變成結(jié)節(jié)，并融合成20 cm×20 cm斑塊，高出皮面，表面呈菜花狀，暗紅色，界限清晰?；颊咴啻卧谛♂t(yī)院門診就診(具體用藥不詳)未見好轉(zhuǎn)。會診照片見圖 1，2。

我院皮膚科醫(yī)生通過真菌直接鏡檢及真菌培養(yǎng)照片中菌落形態(tài)特點結(jié)合患者實際信息，診斷出該患者為著色真菌病。

病例2 患者臨床資料，男，10歲，體重33.5 kg，右側(cè)顳頂部出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，丘疹，膿點1個月?；颊?個月前右顳頂部被兔子抓破皮，未經(jīng)處理。1個月前右顳頂部皮膚開始出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，丘疹，膿點，融合成20 cm×10 cm區(qū)域的皮損。皮損區(qū)域界限清楚，伴毛發(fā)脫落。在當?shù)蒯t(yī)院做真菌刮片檢查查見菌絲，真菌培養(yǎng)結(jié)果有菌落生長。該醫(yī)院把患者皮損部位照片及真菌培養(yǎng)菌落照片通過遠程會診網(wǎng)絡(luò)傳送到我院，要求做真菌菌種鑒定。會診照片見圖3，4。

我院皮膚科根據(jù)皮損特點及病史以及真菌菌落的形態(tài)特征的描述，初步診斷為“須癬毛癬菌所致膿癬”。會診后給予伊曲康唑膠囊沖擊療法:5 mg/kg，口服，1次/d，服藥1周，停藥1周，同時給予2%碘酊，涂患處，2次/d，5%水楊酸軟膏與5%硫磺軟膏等量混合后涂患處，2次/d。6周為1個療程治，治療2個療程后該患兒痊愈。

圖1 前臂潰瘍、結(jié)節(jié)和疤痕 圖2 真菌鏡檢可見棕色圓形厚壁的暗色孢子即“硬殼小體” 圖3 頭頂部紅色結(jié)節(jié)、丘疹和膿液 圖4真菌培養(yǎng)可見淡黃色粉末狀菌落Fig.1 Ulcer，nodule，and scar on the forearm Fig.2 Microscopic examination:brown round chlamydospores Fig.3 Red nodule，papule and liquor puris on the parietal region Fig.4 Culture:light-yellow powder-like colonies

2 結(jié) 果

通過開展皮膚真菌病遠程會診，不僅解決了偏遠地區(qū)、醫(yī)療不發(fā)達地區(qū)患者“名醫(yī)就診”難的問題，而且有助于各地皮膚病醫(yī)生之間的交流，在一定程度上可以為因各種原因不能確診的真菌病例提供診療意見，幫助解決有爭議的問題。在進行視頻交流與資料分析后，專家做出的診斷可以幫助首診醫(yī)生獲得更多的專業(yè)知識，開闊其思路，首診醫(yī)生可以根據(jù)病患實際情況并結(jié)合當?shù)厮械臈l件對病患做出更合理的治療。

3 討 論

皮膚真菌病遠程會診擁有眾多的優(yōu)勢，可忽略地域限制，共享醫(yī)療資源，使更多的患者和疑難雜癥獲得權(quán)威專家的診斷，使患者不必長途跋涉即能得到專家名醫(yī)的診治。通過皮膚真菌病遠程會診減少了醫(yī)生異地會診和患者異地轉(zhuǎn)院就診所需的時間和費用，并且能及時地為患者進行診斷，免去了病患轉(zhuǎn)院或請專家到來的時間。而會診申請醫(yī)院原先難以收治的患者，通過皮膚真菌病遠程會診系統(tǒng)就可進行有效診治。會診申請醫(yī)院可以擴大患者就診量和疾病診治率，增加醫(yī)院的收入并擴大規(guī)模。皮膚真菌病遠程會診時，專家進行現(xiàn)場提問、診斷、交流，并提出會診意見。申請醫(yī)院還可以通過遠程手術(shù)觀摩系統(tǒng)，同時可對手術(shù)醫(yī)生進行提問或交流。這對于基層醫(yī)務人員是極好的培訓和現(xiàn)場交流機會?；谶h程診療系統(tǒng)，可實現(xiàn)會診和培訓的有效結(jié)合，不斷提升各地醫(yī)療機構(gòu)的整體醫(yī)療素質(zhì)和專業(yè)水平。

然而皮膚真菌病遠程會診在實際應用中也存在一些問題，第一，遠程會診的歷史較為短暫，皮膚真菌病遠程醫(yī)療會診系統(tǒng)在廣大醫(yī)務人員中應用尚需一個過程。在開始應用階段，不少醫(yī)務人員不了解這種新型機技術(shù)的優(yōu)點，只覺得在會診前要準備那么多的資料給他們增加了工作量，患者和患者家屬就會對他的醫(yī)術(shù)產(chǎn)生懷疑及否定。特別是一些醫(yī)生其醫(yī)術(shù)在醫(yī)院內(nèi)外享有一定的聲望，具有一定的知名度，一向?qū)ψ约旱尼t(yī)術(shù)抱有自信心，寧愿面對疑難病癥，也不愿采用皮膚真菌病遠程醫(yī)療會診。多會引發(fā)一系列的心理問題，直接或間接的影響患者對治療的順應性，最終影響治療效果［2］。第二，目前皮膚真菌病遠程會診還沒有統(tǒng)一完善的規(guī)范和管理制度，在不同的醫(yī)院，其皮膚真菌病遠程會診的組織流程也不盡相同。雙方醫(yī)院在會診前沒有直接的聯(lián)系，缺乏必要的溝通。同時會診時醫(yī)生對會診患者也沒有直接的感覺，患者事先經(jīng)過申請會診醫(yī)院的初步檢查和診斷?；颊呤欠駶M足診斷需要和準確的和高質(zhì)量的放射線片、化驗報告，還與申請會診醫(yī)院醫(yī)生和醫(yī)療水平和醫(yī)療條件直接相關(guān)。另外在整理和傳輸過程中，由于顯示器標準不同，分辨率限制和操作失誤等原因會造成患者病歷資料的缺損或失真［3］。第三，皮膚真菌病遠程會診由于其通過公用的網(wǎng)路系統(tǒng)傳輸詳細數(shù)據(jù)，資料圖片等醫(yī)療信息，在客戶端與服務器，服務器與客戶端傳輸交互時數(shù)據(jù)的保密性不高，如果操作不小心，數(shù)據(jù)就可能被更改甚至替換。第四，皮膚真菌病遠程會診的合法性現(xiàn)在也正在討論中，遠程會診在法律上是否可行，醫(yī)生是否要獲取遠程會診執(zhí)照，如何規(guī)范遠程會診的流程，如何規(guī)范會診資料，都是限制遠程會診發(fā)展的因素。

可以設(shè)想，如果設(shè)立專家標準，完善會診后勤服務，建立遠程會診子良保障體系，遠程真菌皮膚病會診系統(tǒng)會更好地為患者服務［4］。

［1］ 傅征，連平.遠程醫(yī)學［M］.第一版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:345-346.

［2］ 劉芳，胡素芳，王繼偉.遠程醫(yī)療會診系統(tǒng)的應用及存在問題［J］.醫(yī)學信息，2008，21(10):324-325.

［3］ 王俊新，錢雪松，于波，等.遠程醫(yī)療會診中出現(xiàn)的問題及對策［J］.醫(yī)學信息，2006，19(3):394-395.

［4］ 董慧婷，王向輝，苗青，等.經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)開展遠程皮膚病會診的經(jīng)驗［J］.中華皮膚科雜志，2007，40(5):311.