急性高容量血液稀釋結(jié)合控制性降壓在食管腫瘤手術(shù)的應(yīng)用

史文生

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南南陽473061)

急性高容量血液稀釋(AHH)在臨床麻醉中應(yīng)用逐漸增多，具有血液保護(hù)和使麻醉期間血流動力學(xué)更加穩(wěn)定的作用。但實(shí)施AHH時，血容量急劇增加所導(dǎo)致的容量負(fù)荷過重，可能有潛在誘發(fā)肺水腫和心力衰竭的危險，特別是應(yīng)用于胸部已有病變的患者仍存在顧慮。本研究用6%羥乙基淀粉15 ml/kg實(shí)施容量治療，通過對食管腫瘤手術(shù)患者輸液前后、麻醉期間部分血流動力學(xué)指標(biāo)的變化及凝血功能的變化進(jìn)行觀察和分析，探討臨床使用安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 食管腫瘤患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級，男23例、女17例，年齡43～68歲，體質(zhì)量52～78 kg。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組20例?；颊咝g(shù)前心肺功能檢查均無明顯異常，紅細(xì)胞壓積(Hct)高于35%，血紅蛋白(Hb)不低于120 g/L，無低蛋白血癥，肝腎功能、凝血功能均在正常范圍內(nèi)。

1.2 麻醉方法 2組患者麻醉前給予阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入手術(shù)室后局麻下行橈動脈穿刺置管測壓并開放上肢靜脈，以咪唑安定0.15mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、芬太尼4 μg/kg快誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，誘導(dǎo)插管后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測CVP和補(bǔ)液。術(shù)中持續(xù)注入丙泊酚0.1mg/(kg·min)，間斷追加維庫溴銨和芬太尼。2組患者術(shù)中和術(shù)后有輸血指征(Hct＜21%、Hb＜70 g/L)時，輸紅細(xì)胞懸液。

1.3 血液稀釋 觀察組切皮前30min內(nèi)靜脈快速輸注6%羥乙基淀粉130/0.4 15 ml/kg，使血容量增加約20%，術(shù)中丟失的血液亦以等量羥乙基淀粉130/0.4補(bǔ)充，尿量與創(chuàng)面蒸發(fā)的液體［6～8 ml/(kg·h)］均用等量的復(fù)方乳酸鈉補(bǔ)充，保持血容量基本呈術(shù)前的超容狀態(tài)，同時給予硝酸甘油(SNG)0.5～1 μg/(kg·min)泵注行控制性降壓，維持血壓在基礎(chǔ)值±20%的波動范圍，術(shù)畢適當(dāng)利尿。對照組按常規(guī)給予復(fù)方乳酸鈉補(bǔ)充維持。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測 ECG、MAP、HR、CVP、SpO2;分別于稀釋前、稀釋后、術(shù)畢測血小板計數(shù)(Plt)、凝血酶原時間(PT)、凝血活酶時間(APTT);稱重法測定紗布中的血量。記錄術(shù)中總出血量、術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)的輸血量;記錄術(shù)中輸液量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，所得結(jié)果以±s表示，組內(nèi)比較用方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 觀察組和對照組患者的年齡、體質(zhì)量、麻醉方法及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。

2.2 Hct變化 見表1。

表1 2組不同時點(diǎn)Hct變化比較(%，±s)

表1 2組不同時點(diǎn)Hct變化比較(%，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01

組別 n 稀釋前 稀釋后 術(shù)后觀察組 20 38.9±4.2 27.3±4.6△ 28.2±6.2*對照組20 39.2±5.4 37.4±5.8 32.5±6.5

2.3 血流動力學(xué)及凝血指標(biāo)變化 見表2。觀察組和對照組各時點(diǎn)MAP、HR均無明顯變化，組間比較亦無差異(P＞0.05)。觀察組稀釋后及術(shù)畢CVP均高于麻醉前，亦高于對照組(P＜0.05)，但仍在正常范圍內(nèi)。觀察組稀釋后及術(shù)畢Plt明顯減少、PT明顯延長，但指標(biāo)在正常范圍，APTT各時點(diǎn)及組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

表2 2組不同時點(diǎn)血流動力學(xué)及凝血指標(biāo)比較(±s)

表2 2組不同時點(diǎn)血流動力學(xué)及凝血指標(biāo)比較(±s)

注:與稀釋前比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01

組別MAP(mmHg)CVP(cmH2O)HR(次/min)Plt(109/L)PT(s)APTT(s)觀察組稀釋前 87±9 8±3 75±8 197±72 12.1±1.3 38.6±5.6稀釋后 89±14 10±3△ 77±10 155±53* 13.9±1.4△ 39.2±4.7術(shù)后 90±10 10±3* 77±11 154±53* 14.2±1.6△ 38.4±5.6 F值 0.64 5.19 0.28 3.35 12.46 0.12 P值 0.532 8 0.008 5 0.756 3 0.042 3 0.000 0 0.884 8對照組稀釋前 88±10 9±2 74±8 190±76 12.1±1.2 39.8±4.5稀釋后 84±13 8±3 79±8 189±50 12.3±1.0 39.1±3.8術(shù)后 83±11 8±3 81±10 187±48 12.6±1.2 39.6±4.1 F值 1.08 0.91 1.84 0.01 0.98 0.15 P值0.347 5 0.408 7 0.167 8 0.986 9 0.381 8 0.859 8

2.4 出血量、輸液量及輸血量 觀察組及對照組術(shù)中出血量分別為(778±154)、(719±167)ml，P ＞0.05;術(shù)中輸液量分別為(2 400±350)、(2 500±400)ml，P＞0.05;術(shù)中及術(shù)后24 h輸血總量，對照組(n=12)為(450±110)ml，觀察組(n=4)為(250±120)ml，P ＜0.01。

3 討論

麻醉前禁水會導(dǎo)致循環(huán)血容量大約10%的丟失［1］，加上手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛的應(yīng)激反應(yīng)等因素可使術(shù)后血漿黏度升高，全血黏度增加［2］，尤其是腫瘤患者。AHH使患者Hb、Hct在允許范圍內(nèi)的稀釋降低，可使血液黏滯度下降，心排量增加，末梢阻力下降，動脈血氧含量降低，從而使組織營養(yǎng)血流的分布更趨于均勻，有利于組織完成正常氧合，且可減少術(shù)后高黏狀態(tài)下下肢靜脈血栓的發(fā)生率［3］。全血黏度高度切變率降低，可使紅細(xì)胞能在正常壓力下通過較高阻力的血管床;全血黏度中度切變率降低，紅細(xì)胞聚集指數(shù)下降可有效防止血液滯留，并可改善微循環(huán)障礙，保證組織血供，防治組織發(fā)生缺血缺氧性損害［4］。

為避免AHH對心肺功能產(chǎn)生的不良影響，在密切監(jiān)測循環(huán)指標(biāo)的同時，給予SNG控制性降壓，緩解回心血量的急劇增加;擴(kuò)張心臟冠脈血管，增加冠狀動脈血流量，改善心肌供血供氧，有利于保護(hù)心臟泵功能的正常。血液稀釋Hct在25%以上是安全的［5］，只要患者心功能良好，即使 Hct降至21%～24%也可耐受，組織器官氧供仍保持正常;心功能不全患者的Hct降至30%也可耐受?？紤]開胸手術(shù)期間患者因體位和手術(shù)操作時的擠壓作用導(dǎo)致肺通氣血流比例變化影響肺通氣和氣體交換功能，本研究采用Hct高于25%的稀釋指標(biāo)，該組患者未出現(xiàn)不良結(jié)果。

本研究結(jié)果表明，2組各時點(diǎn)間及組間MAP、HR比較無統(tǒng)計學(xué)差異;對照組CVP比觀察組低，可能是由于羥乙基淀粉比復(fù)方乳酸鈉擴(kuò)容效果持久，受利尿藥的影響比復(fù)方乳酸鈉小;觀察組稀釋后Plt、PT明顯降低，但指標(biāo)在正常范圍，術(shù)中分離與胸膜腔粘連的組織時，未見胸腔創(chuàng)面異常滲血，術(shù)中出血量2組無差異，說明對圍術(shù)期的凝血功能沒有影響。同時，6%羥乙基淀粉130/0.4為高效能的擴(kuò)容藥，擴(kuò)容效果持久、穩(wěn)定，它還具有堵塞和防止毛細(xì)血管滲漏的獨(dú)特藥理作用，在毛細(xì)血管通透性增加的情況下，可減少白蛋白的滲漏，減輕組織水腫［6］，對食管腫瘤手術(shù)時肺組織的保護(hù)更為有利。

綜上所述，羥乙基淀粉130/0.4用于AHH結(jié)合控制性降壓，對食管腫瘤手術(shù)時的血液保護(hù)是安全可行的，不僅減少失血和異體血輸入，而且維持血流動力學(xué)平穩(wěn)和重要器官組織血供，但Hct低于25%的該類手術(shù)高容量血液稀釋還有待進(jìn)一步的研究。

［1］寧雪.麻醉前生理性血液濃縮狀態(tài)評估［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(6):371.

［2］Davis FM，McDermott E，Hickton C，et al.Influence of spinal and general anaesthesia on haemostasis during total hip arthroplasty［J］.Br J Anaesth，1987，59(8):561-571.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1737.

［4］Messmer K，Kreimeier U，Intagliera M.Present state of intentional hemodilution ［J］.Eur Surg Res，1996，18(4):254-263.

［5］劉克玄，黃雄慶，陳秉學(xué)，等.急性超容性血液稀釋應(yīng)用于圍術(shù)期節(jié)約用血的可行性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2002，22(2):71-74.

［6］倉靜，馬琦，薛張綱，等.血液稀釋結(jié)合控制性降壓對肺血管外肺水的影響［J］.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)報)，2003，30(4):388-390.