無張力疝修補術治療腹股溝復發(fā)疝27例隨訪分析

田強

【摘要】 目的 探討無張力疝修補術治療腹股溝復發(fā)疝的效果。方法 回顧性分析無張力疝修補術在治療27例腹股溝復發(fā)疝中的臨床資料。結果 隨訪4個月～6年，本組病例均無復發(fā)，術后并發(fā)癥：尿潴留3例，陰囊積液1例，對癥治療均痊愈，無切口感染及液化。結論 疝環(huán)充填式無張力疝修補術是治療復發(fā)疝的理想方法，具有符合人體解剖結構、損傷小、疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低等優(yōu)點，適合于傳統(tǒng)手術常無法解決的復發(fā)疝。

【關鍵詞】 腹股溝疝，復發(fā)，無張力疝修補術

作者單位：021000 內蒙呼倫貝爾市海拉爾區(qū)醫(yī)院

腹股溝疝修補術后復發(fā)較常見，我院自1999年1月至2010年12月共收治的27例復發(fā)性腹股溝疝患者，均采用充填式無張力疝修補術，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，其中男25例，女2例，年齡46～72歲，平均61歲。斜疝18例，直疝9例，均為單側，初次手術后復發(fā)時間3個月～7年。首次復發(fā)26例，2次復發(fā)1例。初次術式：傳統(tǒng)疝修補24例，無張力疝修補3例。再次手術時間在原手術后6月～15年，合并有慢性咳嗽8例，前列腺增生6例，慢性便秘2例。

1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉，按原手術切口并切除原切口瘢痕組織，切開腹外斜肌腱膜，盡量將原有的層次解剖出來。找到疝囊后向上游離見到腹膜外脂肪，疝囊巨大者應予以橫斷近端再游離。測定疝環(huán)口缺損大小及周圍組織的強度。若疝環(huán)口缺損較大，則游離疝囊后在內環(huán)內側間斷縫合1～2針，使內環(huán)口縮小。將疝囊回納入腹腔后，于疝環(huán)內放入充填網(wǎng)塞并與腹橫筋膜及周圍瘢痕組織固定。然后選用足夠大的補片平整置于精索后分別與腹股溝韌帶、恥骨疏韌帶、弓狀緣間斷縫合。

2 結果

本組均痊愈出院，術后出現(xiàn)尿潴留3例，陰囊積液1例，對癥治療均痊愈，術后疼痛輕，無切口感染及液化。隨訪4個月～6年,本組病例均無復發(fā)。

3 討論

文獻報道傳統(tǒng)的腹股溝疝修補術復發(fā)率高達10%～15%，無張力疝修補術復發(fā)率在1%左右［1］。導致腹股溝疝修補術后復發(fā)的原因是多方面的，就傳統(tǒng)手術而言，術式本身存在固有的缺點和局限性，將不同解剖層次的肌肉、腱膜縫合在一起致張力過大，組織愈合差，有的造成縫線撕裂、疝囊未能高位結扎、內環(huán)口未作適當減小，遺漏疝等，以及圍手術期處理不當、術后并發(fā)切口血腫或感染等［2］，使手術失敗而復發(fā)。無張力修補時，由于術者對預制補片的作用原理了解不夠，沒有個體化選用材料，術中游離空間不夠致補片放置不當，網(wǎng)塞或補片固定不確切而出現(xiàn)移位或卷曲，修補材料未完全修補恥骨肌孔或未按要求的尺寸應用等，導致術后復發(fā)。本組手術發(fā)現(xiàn)疝環(huán)口過大，與充填之網(wǎng)塞不匹配復發(fā)1例，充填的2個網(wǎng)塞之間未固定，留有間隙復發(fā)1例。網(wǎng)片卷曲和移位，疝內容物自網(wǎng)片下方脫出1例。另一方面，患者從事重體力勞動、慢性咳嗽、慢性便秘、前列腺增生、腹水等引起腹壓升高的因素未予解除。

復發(fā)性腹股溝疝再手術存在一定困難，在本組手術時發(fā)現(xiàn)原有的腹股溝管解剖結構已不同程度破壞，有8例腹橫筋膜薄弱無法再次用其修補；有6例前次修補的聯(lián)合肌腱未能與腹股溝韌帶緊密愈合，且部分已萎縮形成無抗張力的瘢痕組織，不再適用于修補。所以，復發(fā)疝再次手術時要考慮可能復發(fā)的原因，仍使用傳統(tǒng)疝修補術會有更高的復發(fā)率［3］。無張力疝修補術內環(huán)的錐形填充網(wǎng)塞，一方面使內環(huán)口消失，另一方面可使腹腔內壓力向四周分散，消除了疝復發(fā)的腹內因素，再加上成形補片置于精索后方，加強了腹橫筋膜、腹股溝管后壁。在修補時可以做到正常層次對合，而且不具張力，利于愈合，真正處理了疝復發(fā)的解剖學基礎，是一項更符合人體解剖和病理生理的手術方法，同時還有較好的抗感染作用［3］，適合于傳統(tǒng)手術常無法解決的復發(fā)疝。雖然利用網(wǎng)塞補片行無張力修補有很多優(yōu)勢，但為了盡可能的減少術后復發(fā)，手術中應注意：（1）術中解剖要到位，雖然復發(fā)疝原有的解剖層次可能紊亂或部分缺失，但還應該盡量將原有的層次解剖出來，解剖范圍一般內側超過腹直肌的外緣，外側到腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶，上超過弓狀下緣3～4 cm，下超過恥骨結節(jié)面2 cm左右，游離疝囊必須達到高位，即見到腹膜外脂肪；（2）縫線應選擇具有一定張力的不吸收合成線；（3）網(wǎng)塞和補片一定要根據(jù)個體差異適當?shù)募舨?，網(wǎng)塞應完整地塞入內環(huán)口，外瓣與疝環(huán)平齊。網(wǎng)塞應固定于內環(huán)周圍堅韌的組織上，解剖層次紊亂時尤應注意這一點。如疝環(huán)過大，應先修補腹橫筋膜縮小疝環(huán)口再充填網(wǎng)塞，如疝環(huán)口缺損直徑≥4 cm，一般用2個網(wǎng)塞充填疝環(huán)內，兩個網(wǎng)塞之間縫合固定不留間隙；（4）補片放置要確保平整，補片上方要超出內環(huán)口1～2 cm處，下緣應超過恥骨結節(jié)緣2 cm［2］，補片要縫合固定在恥骨結節(jié)、腹橫肌腱弓與腹外斜肌腱膜的交界緣、腹股溝韌帶或髂恥束上。（5）在術中應嚴格探查腹股溝后壁尤其是凹間韌帶內側區(qū)域并對其進行修補。（6）對無張力修補術后復發(fā)者，如原有補片或網(wǎng)塞已無治療作用且不能被利用，取出時應注意與其黏連臟器的損傷，能再次使用的可不移除，必要時可增加新的平片或網(wǎng)塞與其并用。

參考文獻

［1］ Awad SS，F(xiàn)agan SP.Current approaches to inguinal hernia repair.Am J Surg，2004，188（6A Supp1）：9S-16S.

［2］ 中華外科學會疝和腹壁外科學組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案（草案）.中國實用外科雜志,2008,29（1）:60

［3］ 陳雙.疝修補材料的進展與展望.中國實用外科雜志，2006，11（26）：874-876.