子宮動脈栓塞術(shù)在子宮肌瘤治療中的應(yīng)用進展

馮 晴,賀春花,萬 琪,何泉江,陳亞麗,鄭 艾

(四川大學華西第二醫(yī)院,成都 610041)

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤,好發(fā)于中年婦女,發(fā)病率為 35%～45%[1],傳統(tǒng)治療方法包括肌瘤挖除術(shù)、子宮切除術(shù)、藥物治療、肌溶解、冷凍等,最近新興的治療方法包括子宮動脈栓塞、高能聚焦超聲刀等。子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)于90年代由法國醫(yī)師Ravina等首先應(yīng)用于子宮肌瘤的治療,并在后續(xù)治療中逐漸發(fā)展完善?，F(xiàn)對 UAE在子宮肌瘤中的應(yīng)用進展綜述如下。

1 UAE治療子宮肌瘤的機制

子宮動脈為髂內(nèi)動脈前干分支,橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣后分為上下兩支,上支稱宮體支,至宮角處又分為宮底支、卵巢支,下支為宮頸陰道支。子宮肌瘤供血豐富,其血供主要來自雙側(cè)子宮動脈,多數(shù)為雙側(cè)供血,一側(cè)為主;部分來自卵巢動脈分支,由子宮動脈供血[2],UAE通過栓塞肌瘤動脈的血管叢,阻斷子宮肌瘤的血供即栓塞雙側(cè)的子宮動脈(除單側(cè)子宮動脈供血外),使瘤細胞液化壞死并鈣化,肌瘤內(nèi)纖維組織形成,并使瘤內(nèi)的激素水平明顯下降瘤體進一步萎縮,內(nèi)膜生長減慢從而使月經(jīng)過多、腹脹等癥狀得到緩解[3,4]。理論上栓塞劑不會進入放射狀動脈遠端及螺旋動脈,這就保證子宮肌層交通血管的通暢。當雙側(cè)子宮動脈被完全栓塞使血流阻斷時肌瘤組織內(nèi)血管缺乏相互吻合的側(cè)支循環(huán),更易缺血。但子宮能在短期內(nèi)建立充分的側(cè)支循環(huán),使正常子宮不會因雙側(cè)子宮動脈完全栓塞而發(fā)生缺血壞死,從而保留了正常子宮組織及其功能。

2 栓塞劑的選擇

UAE常用的栓塞劑有聚乙烯醇顆粒(PVA)、三丙烯微球(Embosphere)、采用長期生物相容性的PVA制成的微球(Contour SE)、聚乙烯醇栓塞微球(Bead block)、海藻酸鈉微球、真絲線段、無水乙醇、平陽霉素碘油乳劑、明膠海綿及白芨粉等。PVA是國內(nèi)外最常用的一種永久性栓塞劑,顆粒生物穩(wěn)定性好,組織相容性好,無抗原性,無毒性,無炎性反應(yīng),有效性和安全性好,其缺點是摩擦系數(shù)大,易堵塞針筒、導管,價格昂貴。Steven等對應(yīng)用PVA、Embosphere、Contour SE和Bead block四種栓塞劑的84例患者的MR影像學特點進行分析,發(fā)現(xiàn)Bead block和Contour SE栓塞劑栓塞效果弱于PVA及Embosphere,且認為血管閉塞的程度和顆粒大小有關(guān),可根據(jù)不同的血管選擇[5]。據(jù)報道,選用直徑 350～500 μm PVA顆粒作用持久,顆粒均勻,使用方便,能有效防止腫瘤內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成[6];對體積小而血供豐富的子宮肌瘤明顯,500～710μm PVA效果較好[7];直徑＜300μm PVA顆?？商岣遀AE治療子宮肌瘤的效果[8]。但許多文獻報道栓塞劑越小用量越大,子宮肌層缺血梗死越嚴重栓塞后綜合征越重,所以在使用小劑型栓塞劑上,很多學者持謹慎態(tài)度。但Aziz等認為,即便是永久性栓塞劑如PVA顆粒,亦未完全占據(jù)血管腔,而是通過激發(fā)血栓形成而閉塞血管,使血管再通可能性加大[2,9],此為選擇小顆粒栓塞材料提供了依據(jù)。

3 UAE的適應(yīng)證與禁忌證

3.1 UAE適應(yīng)證 ①絕經(jīng)前明確診斷有癥狀的子宮肌瘤患者(月經(jīng)量多、不規(guī)則出血、慢性腰腹痛、腰腿疼痛、痛經(jīng)、盆區(qū)疼痛不適及尿頻便秘等壓迫癥狀);②雖無癥狀但子宮肌瘤直徑在5 cm以上或多發(fā)肌瘤中最大直徑在4 cm以上并小于8.5 cm,經(jīng)多種藥物保守治療無效而又不愿接受手術(shù)治療者;③有剖宮產(chǎn)和子宮肌瘤剔除術(shù)者[10];④子宮肌瘤切除術(shù)后癥狀復發(fā),排除子宮惡性病變可能者;⑤體弱或合并內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者[11]。黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤較適合UAE較大肌瘤、漿膜下肌瘤行UAE應(yīng)謹慎[12]。

3.2 絕對禁忌證 ①絕經(jīng)無癥狀子宮肌瘤已萎縮者;②妊娠;③子宮體積大于孕 16周及高度懷疑子宮肌瘤惡變者;④有不規(guī)則出血和月經(jīng)量多的患者術(shù)前行子宮內(nèi)膜活檢病理排除惡性腫瘤及子宮內(nèi)膜非典型增生[10];⑤因 UAE對于有蒂的黏膜下或漿膜下肌瘤、大的肌瘤療效較差,且術(shù)后疼痛等并發(fā)癥較重,應(yīng)慎用[8];⑥有血管造影的禁忌證,如心、肝、腎重要器官功能障礙、凝血機制異常;⑦由于UAE后藥物較難達到子宮,故急性感染期及慢性盆腔炎患者不宜作此手術(shù);⑧穿刺部位感染;⑨與卵巢腫塊無法鑒別者;⑩有子宮動脈—靜脈瘺。

3.3 相對禁忌證 絕經(jīng)后嚴重動脈硬化及高齡患者;希望保持生育能力者(急癥止血除外);肌瘤直徑＞8.5 cm者;處于經(jīng)期者(急癥止血除外)[11]。

4 UAE的療效評價

UAE后可有效緩解子宮肌瘤患者的臨床癥狀(有效率達88%～94%),子宮和肌瘤體積縮小率為20%～80%Pelage提出子宮肌瘤栓塞程度的標準：①與肌瘤有關(guān)的腫瘤血管消失;②子宮動脈遠端血流變慢;③子宮動脈主干、包括支配卵巢和陰道的血管保留。Nicholson等曾對UAE治療后肌瘤周邊的鈣化環(huán)作詳細的研究,認為肌瘤周邊鈣化環(huán)的出現(xiàn)是栓塞劑在肌瘤周邊小動脈內(nèi)聚集的結(jié)果,出現(xiàn)鈣化對療效的評價具有肯定意義,提示栓塞效果好[5]。

5 UAE后并發(fā)癥

UAE后可出現(xiàn)右下肢痛、乏力,臀部酸脹痛,陰道間斷性排出少量紅色黏液物,不規(guī)則陰道出血等不適,多數(shù)在 1周內(nèi)消失,少數(shù)持續(xù)時間較長,經(jīng)對癥治療后上述癥狀均能緩解或消失。UAE后并發(fā)癥多較輕微[9],主要包括以下幾種：①栓塞綜合征。多發(fā)生于UAE后3 d內(nèi),持續(xù)1周左右,少數(shù)可持續(xù) 2周。栓塞術(shù)后肌瘤組織缺血、變性、水腫、壞死,栓塞劑引起的免疫反應(yīng)、炎性物質(zhì)滲出及毒素吸收等病理生理變化均可引起,多表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛(疼痛程度與療效無相關(guān)性,伴惡心、嘔吐)、發(fā)熱(多在 38℃以下)、便秘、尿潴留等,10 d左右體溫恢復正常;②陰道排肌瘤。黏膜下肌瘤及部分性黏膜下肌瘤在術(shù)后發(fā)生缺血壞死自陰道排出。一般于術(shù)后 3～12個月時發(fā)生,往往有腹痛重現(xiàn)陰道出血增加等前期表現(xiàn);③閉經(jīng)。UAE后有1.6%～12%的患者發(fā)生,2%發(fā)生于 45歲以下[9]。一般來說在雙側(cè)卵巢支未被完全栓塞的情況下,UAE對卵巢功能無明顯影響[13]。但治療時非靶性栓塞子宮動脈卵巢支,可能會造成卵巢缺血,從而引起卵巢功能減退或衰竭。④過敏性皮疹。⑤子宮內(nèi)膜炎。⑥肌瘤不全脫落。⑦輸尿管壞死、膀胱壞死形成膀胱子宮瘺。⑧陰道排肌瘤繼發(fā)感染(晚期并發(fā)癥)。

6 目前存在問題及發(fā)展方向

UAE是微創(chuàng)治療子宮肌瘤行之有效的方法之一,經(jīng)過15 a的發(fā)展及不斷完善,現(xiàn)仍存在下列問題：①栓塞劑的最優(yōu)選擇;②如何減少并發(fā)癥的發(fā)生幾率;③如何降低卵巢動脈栓塞的潛在危險,減少卵巢早衰的發(fā)生;④如何保證年輕女性UAE后的生育功能;⑤如何減少肌瘤血管再通,增加遠期療效。以上問題還需要動物模型、分子基礎(chǔ)、大樣本的研究及長期隨訪才能逐步完善。

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