子宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查和診斷

車艷辭,戴淑真

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東青島 266003)

子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)常見于育齡期婦女,目前根據(jù)病變嚴(yán)重程度可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級(jí)(包括原位癌),其中Ⅰ級(jí)為可逆性病變,Ⅱ、Ⅲ級(jí)為癌前病變,需及時(shí)治療。

1 CIN篩查方法

1.1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 是以宮頸脫落細(xì)胞的形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ),以宮頸組織病理學(xué)為指導(dǎo)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查,主要有宮頸刮片和液基細(xì)胞學(xué)檢查兩種。宮頸刮片是最傳統(tǒng)的診斷方法,應(yīng)用于臨床已有 70多年歷史,結(jié)果以巴氏分級(jí)表示：Ⅰ級(jí)為正常宮頸細(xì)胞,Ⅱ級(jí)為宮頸炎癥,Ⅲ級(jí)為可疑癌癥,Ⅳ級(jí)為高度可疑癌,Ⅴ級(jí)為宮頸癌。其操作方法簡便,價(jià)格低廉,適用基層醫(yī)院和偏遠(yuǎn)地區(qū),但假陽性率及假陰性率較高。液基薄層細(xì)胞學(xué)(TCT)收集宮頸脫落細(xì)胞利用先進(jìn)的液基細(xì)胞保存技術(shù)和計(jì)算機(jī)控制的精密過濾膜技術(shù),將收集細(xì)胞做出更加清晰的標(biāo)本,從而提高宮頸病變檢出率。其采用TBS分類法：分為：①無上皮內(nèi)病變或惡性病變;②非典型鱗狀細(xì)胞,包括意義不明確非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)及不除外高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀細(xì)胞(ASCH);③低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL);④高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL);⑤鱗狀細(xì)胞癌;⑥不典型腺細(xì)胞(AGC);⑦宮頸管原位癌;⑧腺癌;⑨其他惡性腫瘤。

目前多數(shù)研究證實(shí),TCT對(duì)宮頸中、重度不典型增生檢出率較傳統(tǒng)巴氏刮片高,假陽性率低,是目前較準(zhǔn)確的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查方法。但 TCT易受樣本采集者及細(xì)胞閱片者主觀因素的影響,且病理制片和閱片花費(fèi)時(shí)間長,細(xì)胞學(xué)醫(yī)師需要嚴(yán)格培訓(xùn),因此該技術(shù)在基層推廣受限。

1.2 人乳頭瘤病毒(HPV)檢查 研究已證明HPV感染是宮頸癌及CIN的主要病因,根據(jù)HPV致瘤能力的高低可分為低危型和高危型,CINⅠ主要與HPV低危型有關(guān),一般不誘發(fā)癌癥,而CINⅡ和CINⅢ與HPV高危型有關(guān),可誘發(fā)癌變。目前認(rèn)為雜交捕獲二代的HPV DNA檢測(cè)是最準(zhǔn)確的HPV檢測(cè)方法,其采用免疫技術(shù)并通過化學(xué)發(fā)光使基因信號(hào)放大的微孔板能同時(shí)檢測(cè)出 13種高危型和 5種低危型HPV。

多數(shù)研究認(rèn)為,應(yīng)用HPV檢測(cè)作為初次篩查,與細(xì)胞學(xué)篩查相比,敏感性提高 10%～20%,更適于宮頸病變的初篩。由于HPV-DNA檢測(cè)有很高的陰性預(yù)測(cè)值,與細(xì)胞學(xué)聯(lián)用可安全延長篩查間隔降低成本,是宮頸疾病篩查的最佳方案。但由于經(jīng)濟(jì)原因,HPV DNA檢測(cè)作為首選篩查試驗(yàn)方法尚未得到廣泛應(yīng)用,而主要與細(xì)胞學(xué)聯(lián)用以提高敏感性或用于細(xì)胞學(xué)檢查后患者的分流。

1.3 肉眼篩查 包括醋酸染色檢視和碘液染色檢視,兩種方法均不依靠實(shí)驗(yàn)設(shè)備,在資金缺乏地區(qū)醋酸試驗(yàn)和碘試驗(yàn)可代替細(xì)胞學(xué)檢測(cè),具有用時(shí)短、無痛苦、可立即判斷、無需標(biāo)本等優(yōu)點(diǎn),可作為篩查基本手段。但此法不適用于絕經(jīng)后婦女。在發(fā)展中國家,關(guān)于肉眼篩查方法的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行。由于其對(duì)宮頸癌發(fā)病率和病死率的影響還未可知,WHO推薦醋酸試驗(yàn)和碘試驗(yàn)僅用于試點(diǎn)項(xiàng)目。

1.4 Trusreen檢查 是一種新型的實(shí)時(shí)光電子子宮頸癌篩查技術(shù),其利用光電特性通過探頭輕觸宮頸表面,以低強(qiáng)度的電和光探測(cè)宮頸,針對(duì)宮頸組織進(jìn)行光學(xué)和電學(xué)分析用以檢測(cè)癌前病變和癌變的設(shè)備。該技術(shù)具有無創(chuàng)、即時(shí)、操作簡單、檢測(cè)時(shí)間短、數(shù)據(jù)客觀、主觀因素影響小等特點(diǎn),但較宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的特異性低。

2 CIN篩查人群范圍

最新的美國癌癥協(xié)會(huì)篩查規(guī)范指出,宮頸癌篩查應(yīng)于21歲以后進(jìn)行。有性生活的青少年應(yīng)于性生活開始后 3 a內(nèi)篩查;21～29歲者宮頸細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)每年進(jìn)行 1次。30歲或以上者應(yīng)同時(shí)行宮頸細(xì)胞學(xué)和HPV DNA檢測(cè),若二者均為陰性,下次檢查應(yīng)在至少 3 a之后。另外,30歲以上婦女,若連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)陰性,無CINⅡ、Ⅲ病史或HIV感染,可將細(xì)胞學(xué)的篩查間隔延長至每 3年 1次。若曾因CINⅡ、Ⅲ或?qū)m頸癌進(jìn)行過治療,仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)在至少 20年內(nèi)每年進(jìn)行篩查。65～70歲者,若在過去 10年間有 3次或以上的正常細(xì)胞學(xué)檢查,可停止篩查。TCT和HPV DNA初篩后結(jié)果處理意見：①二者均為陰性常規(guī)3 a后復(fù)查。②TCT檢查陰性HPV陽性6～12個(gè)月復(fù)查。③TCT檢查為ASCUS若HPV陰性12個(gè)月內(nèi)復(fù)查TCT,若HPV陽性需陰道鏡檢查。④TCT檢查為LSIL或HSILHPV無論結(jié)果如何均需陰道鏡檢查。

3 CIN診斷

3.1 陰道鏡檢查 1925年H inselman發(fā)明了陰道鏡并描述了幾乎所有可見的宮頸良性和惡性病灶的陰道鏡下特點(diǎn),目前已得到廣泛應(yīng)用。其可了解病變區(qū)血管情況,診斷敏感性高,特異性差,其準(zhǔn)確性與評(píng)估者的臨床經(jīng)驗(yàn)直接相關(guān)。

3.2 宮頸組織病理學(xué)診斷 經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)篩查與陰道鏡評(píng)估,以宮頸多點(diǎn)活檢或?qū)m頸錐切標(biāo)本做出的組織病理學(xué)診斷為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,但準(zhǔn)確性仍與標(biāo)本質(zhì)量及讀片水平有關(guān)。

3.2.1 宮頸活檢術(shù) 由轉(zhuǎn)化區(qū)活檢標(biāo)本與宮頸管搔刮標(biāo)本組成,對(duì)陰道鏡檢查不滿意者必須用宮頸管搔刮評(píng)估宮頸管內(nèi)有無病變。宮頸活檢的數(shù)量取決于病變面積和嚴(yán)重程度,多點(diǎn)活檢通常需要 2～4個(gè)活檢標(biāo)本。取活檢可靠近宮頸鱗柱交界的區(qū)域和(或)未成熟化生的鱗狀上皮區(qū)。

3.2.2 宮頸錐切術(shù) 診斷性宮頸錐切術(shù)可提供全部轉(zhuǎn)化區(qū)與頸管下段的標(biāo)本。指征為：①對(duì)陰道鏡結(jié)果不滿意,無法看到病變的邊界或未見鱗柱交界;②主要病灶位于子宮頸管內(nèi);③宮頸刮片為CINⅡ或CINⅢ級(jí);④子宮頸管搔刮術(shù)所得標(biāo)本病理報(bào)告為異常或不能肯定;⑤細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢檢查結(jié)果不符;⑥細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢報(bào)告為可疑侵潤癌;⑦疑為子宮頸腺癌。

綜上所述,宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡與組織病理學(xué),即三階梯技術(shù)是篩查、診治、管理宮頸癌及癌前期病變的基本原則與標(biāo)準(zhǔn)的診療程序。