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    腹腔鏡膽囊切除術(shù)中右副肝管的處理(附4例報告)

    2011-04-13 14:26:27于泉波吳愛寧朱曉波何楠楠
    實用醫(yī)藥雜志 2011年12期
    關(guān)鍵詞:肝管右肝膽汁

    于泉波,李 明,吳愛寧,趙 輝,朱曉波,何楠楠

    筆者所在醫(yī)院2005-01~2010-12共完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)3000余例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)并確認的右側(cè)副肝管僅4例,現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    例1 女,42歲。因膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎入院行LC。手術(shù)過程中順利解剖出膽囊管、膽囊動脈用hem-lok夾夾閉后切斷,沿膽囊壺腹向上分離膽囊頸時切斷纖維組織見一直徑約3 mm管道有少量膽汁流出,于是將膽囊從膽囊床游離完畢后,將該漏膽汁管道插入輸尿管導(dǎo)管用稀釋到30%~40%的復(fù)方泛影葡胺造影檢查,證實該管道為右側(cè)副肝管,經(jīng)肝內(nèi)與右側(cè)肝管相通,給予hemo-lock夾夾閉其殘端?;颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后4 d復(fù)查肝功正常出院,隨訪1年患者無并發(fā)癥發(fā)生。

    例2 男,57歲,因間斷右上腹疼痛3年,加重1 d入院,術(shù)前診斷:膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。行LC,術(shù)中分離膽囊三角,解剖清晰并分別用hemolock夾夾閉膽囊管、膽囊動脈,在處理膽囊床時發(fā)現(xiàn)有有少量膽汁不斷流出,腹腔鏡下探查未發(fā)現(xiàn)膽汁來源,遂開腹探查發(fā)現(xiàn)有一管道直徑約2.5 mm由右肝管下緊鄰右肝管出肝,行造影檢查證實為右副肝管,引流肝臟右前葉少量區(qū)域,探查左、右肝管、肝總管、膽總管位置正常,逐將右副肝管近端縫扎,關(guān)腹。術(shù)后患者恢復(fù)良好,術(shù)后7 d復(fù)查肝功正常出院,隨訪3年患者無不適。

    例3 男,45歲。因發(fā)現(xiàn)膽囊息肉1年入院行LC。術(shù)中順利分離出膽囊管、膽囊動脈,給予夾閉切斷,分離膽囊頸時發(fā)現(xiàn)有一直徑約4 mm管道進入膽囊頸,遂開腹探查發(fā)現(xiàn)左、右肝管、肝總管、膽總管位置異常,遂游離該管道見其進入肝臟,行造影檢查證實為右副肝管,引流右前葉1/3區(qū)域,遂行右副肝管、近端膽囊管斷端吻合、T管引流術(shù),患者恢復(fù)好,術(shù)后6個月拔除T管,隨訪2年患者無不適。

    例4 女,35歲。因膽囊結(jié)石行LC。術(shù)中見有直徑約2 mm的管狀物通過三角上方,并匯入肝門部膽管,考慮為右副肝管,分離時盡量遠離,完整保留。患者術(shù)后恢復(fù)好,3 d后出院,隨訪1年無異常。

    2 討 論

    2.1 右副肝管的臨床意義 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已經(jīng)成為現(xiàn)代膽囊切除的金標準。從腹腔鏡膽囊切除技術(shù)興起至今,肝外膽管的解剖變異始終是術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹和副損傷的最主要原因,而右副肝管是行LC肝內(nèi)外膽道中最常見的解剖變異之一,它的出現(xiàn)明顯增加了手術(shù)的難度及副損傷概率[1],據(jù)統(tǒng)計其出現(xiàn)率為10%~20%,且90%位于Colat三角區(qū)[2],術(shù)中往往發(fā)現(xiàn)困難,容易誤傷,且得不到及時診斷、正確處理,致術(shù)后出現(xiàn)膽瘺、膽汁性腹膜炎、膽道感染等,引起嚴重后果,甚至使患者致殘。

    右側(cè)右副肝管解剖變異,到目前為止還沒有可靠的檢查可以術(shù)前明確診斷,術(shù)前常規(guī)輔助檢查如腹部彩超、CT等均不能發(fā)現(xiàn)膽道變異;目前大多數(shù)醫(yī)院術(shù)前選擇以下部分檢查:口服或靜脈膽道造影、經(jīng)皮肝穿剌膽道造影(PTC)、MPCP、靜脈CT膽道造影(IVC-SCT)、ERCP等。但是以上方法能發(fā)現(xiàn)右副肝管變異的概率極低。所以,目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍不可能做到術(shù)中絕對避免右副肝管的損傷,只能是及時發(fā)現(xiàn)解剖變異并正確處理。

    2.2 右副肝管損傷的預(yù)防 副肝管是指除左、右肝管以外,從某肝葉實質(zhì)獨立發(fā)出的引流膽汁的管道,并在肝十二指腸韌帶內(nèi)與肝外膽道不同部位匯合,是肝門部常見的解剖學(xué)異常,其發(fā)生率為5%~10%[3]。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽管變異并妥善處理,對減少LC并發(fā)癥十分重要。對術(shù)中右副肝管損傷的預(yù)防,術(shù)者首先在思想上必須重視LC中嚴格遵循聯(lián)合后-前膽囊三角入路的手術(shù)方式[4],必要時行完全打開膽囊后三角充分顯露膽囊壺腹及膽囊管走行,然后再解剖膽囊前三角,用分離鉗和吸引器鈍性分離,打通膽囊前-后三角區(qū),清晰顯露膽囊管、肝總管及膽總管的“三管”關(guān)系,保持清晰的手術(shù)視野,從而避免肝外膽管損傷。若Colat三角區(qū)及膽囊頸部分離困難,則可做膽囊部分切除術(shù)。對膽囊三角區(qū)的可疑管道術(shù)中難以判斷時必須行術(shù)中膽道造影(IOC),找出膽囊管、肝總管、膽總管的關(guān)系后,再進行分離解剖,IOC也能發(fā)現(xiàn)肝外膽道變異,顯示副肝管的引流區(qū)域、走行及匯入肝外膽管的位置,明顯減少肝外膽管損傷的發(fā)生率。

    2.3 術(shù)中發(fā)現(xiàn)右副肝管的處理 術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)損傷了副肝管,首先要行術(shù)中膽道造影,明確該膽管的來源、走行及其所引流的肝段或葉的范圍,對引流范圍較小的副肝管可行近端結(jié)扎封閉。一般來說,對于管徑<2 mm者,可直接結(jié)扎,一般不影響肝功能[5]。如果引流區(qū)域較大(或管徑>3 mm),直接結(jié)扎后由于膽汁淤積、細菌繁殖,引起反復(fù)發(fā)作的膽管炎,甚至形成肝膿腫、敗血癥等。而且強行結(jié)扎膽管近端,可因其引流區(qū)域膽汁積聚的高壓將關(guān)閉斷端漲破,造成術(shù)后漏膽。對于如果引流區(qū)域較大(或管徑>3 mm),必須行修復(fù)或重建術(shù),首先行膽道造影確定該膽管性質(zhì)及左、右肝管、肝總管、膽總管的走行后,行近端與膽囊管近端吻合并留置合適型號的T型管支撐(一般至少放置6~8個月左右)或行膽腸吻合術(shù),由于技術(shù)難度較大,需要有經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)師進行處理。如因特殊情況術(shù)中無法行修復(fù)和重建手術(shù)時,可先采取穩(wěn)妥的近端副肝管外引流術(shù),術(shù)后再行膽道造影,決定關(guān)瘺或再次吻合、內(nèi)引流手術(shù)等。

    如果膽囊切除完畢發(fā)現(xiàn)膽囊床滴滲膽汁量較少,而且又找不到明確開口,可行膽囊床全部電灼并局部噴灑纖維蛋白封閉劑,Winslow孔放置硅膠引流管,此種情況多為近肝端已縮入肝組織內(nèi),術(shù)后延長腹腔引流管拔管時間。

    對術(shù)中遇到的可疑管狀結(jié)構(gòu),如果不影響手術(shù)解剖,應(yīng)該采取“敬而遠之”的態(tài)度,無癥狀和無臨床意義的變異沒有證實的必要。Colat三角區(qū)過多的分離和解剖將增加肝外膽道的損傷概率。但一旦在可疑的管狀結(jié)構(gòu)上發(fā)現(xiàn)膽汁溢出,即證明發(fā)生了肝外膽道損傷,要決定是立即中轉(zhuǎn)剖腹還是進一步完成腹腔鏡下的解剖和探查。

    [1]許俊峰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的原因及防治[J].實用醫(yī)藥雜志,2008,25(5):559.

    [2]何 生,李茂德.醫(yī)源性膽管損傷的解剖和病理基礎(chǔ)[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(3):334-337.

    [3]龔建平,周永碧,韓本立.副肝管的識別及其在預(yù)防膽管損傷中的作用[J].世界華人消化雜志,1999,7(12):1099-1100.

    [4]尹耀新,殷良春,熊 沛,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊壺腹后開窗法預(yù)防膽道損傷的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(1):75-77.

    [5]舒 曄,周總光,杜景平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)細小膽管損傷的診斷與處理(附13例報告)[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):98-99.

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