何文強(qiáng),孟 曉,尹繼云,李南南,張文濤,曲憲東,余朝暉
(武警河南總隊(duì)醫(yī)院,鄭州450052)
經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在腎結(jié)石治療中發(fā)揮著重要作用。隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)越來(lái)越廣泛的開(kāi)展,腎結(jié)石一次清除率成為醫(yī)師和患者均關(guān)注的問(wèn)題。2005年12月~2011年5月,我們行標(biāo)準(zhǔn)腎鏡下碎石取石術(shù)1 870例,其中1 706例一次取凈結(jié)石?,F(xiàn)將減少術(shù)中結(jié)石殘留的方法報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 1 870例腎結(jié)石患者中,男1 091例,女779例;年齡5~78歲,平均46.2歲。單發(fā)腎結(jié)石534例,其中腎盂大結(jié)石408例,腎盞大結(jié)石(單發(fā))69例,腎盞憩室結(jié)石57例;多發(fā)性腎結(jié)石689例,腎鑄型結(jié)石393例。輸尿管結(jié)石254例,其中體外碎石術(shù)后形成輸尿管上段石街13例,過(guò)于肥胖體外沖擊波碎石難以定位8例,輸尿管上段大結(jié)石143例,體外沖擊波碎石失敗90例。結(jié)石體積:0.9 cm ×1.2 cm ×0.6 cm ~6.2 cm ×10.8 cm ×4.2 cm。全部病例均經(jīng)B超及靜脈腎盂造影(IVP)檢測(cè)確診。高血合并壓或冠心病37例,糖尿病11例,全組均不伴有全身出血性疾病。
1.2 方法 術(shù)前認(rèn)真分析影像學(xué)資料,觀察結(jié)石位置、大小、分布以及腎臟結(jié)構(gòu)和功能,確立穿刺通道位置。均在硬膜外麻醉下行標(biāo)準(zhǔn)腎鏡下取石術(shù)。于膀胱截石位行患側(cè)輸尿管逆行插管,造成人工腎盂積水。然后取俯臥位,18 G穿刺針在B超監(jiān)測(cè)下穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞,有尿液溢出證實(shí)穿刺成功后引入導(dǎo)絲,退出穿刺針,用筋膜擴(kuò)張器及套疊式金屬擴(kuò)張器順導(dǎo)絲逐號(hào)擴(kuò)至21 F,再推入24 F鏡鞘,在標(biāo)準(zhǔn)腎鏡下行氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石清石術(shù)。腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡檢查各腎盞有無(wú)殘留結(jié)石。B超實(shí)時(shí)觀察結(jié)石殘留情況,進(jìn)一步清除殘石。對(duì)于與第1個(gè)穿刺通道相平行的背側(cè)腎盞內(nèi)有殘余結(jié)石,而通過(guò)第1個(gè)通道不能進(jìn)入有殘石腎盞者,建立多個(gè)通道。
本組平均手術(shù)時(shí)間為53 min,術(shù)中平均失血50 ml?;颊咝g(shù)后3~5 d尿液清亮后即下床活動(dòng),術(shù)后10~14 d拔除腎造瘺管,5~7 d拔除導(dǎo)尿管,平均住院9~10 d。1 870例中,1 706例一期取凈結(jié)石(91.2%),結(jié)石殘留率為8.8%。術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)熱者48例,經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn);術(shù)后繼發(fā)出血3例,予以腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組中建立2個(gè)取石通道者88例,建立3個(gè)以上通道者23例。16例一期手術(shù)結(jié)石殘留者行第2次手術(shù)取凈結(jié)石。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查,148例有1~3個(gè)腎盞有結(jié)石殘留,其中58例行體外沖擊波碎石術(shù),19例排凈,余因結(jié)石小未予治療。
經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已經(jīng)成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的重要方法之一。結(jié)石殘留是該手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥,而殘留的結(jié)石又是結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素之一[1],且殘留結(jié)石可以引起泌尿系梗阻造成腎絞痛、影響腎功能,個(gè)別殘留結(jié)石還可以導(dǎo)致腎臟組織發(fā)生癌變。殘留結(jié)石行體外沖擊波碎石術(shù)往往效果較差,因此我們認(rèn)為在標(biāo)準(zhǔn)腎鏡下取石術(shù)中應(yīng)該力爭(zhēng)一次取凈結(jié)石。文獻(xiàn)報(bào)道該手術(shù)的結(jié)石取凈率為80.0% ~90.0%,其中楊波等[2]報(bào)道的結(jié)石取凈率為88.6%[2]。本組一期手術(shù)結(jié)石取凈率為91.2%,殘石率僅為8.8%。
術(shù)前認(rèn)真分析影像資料,有助于了解腎臟結(jié)構(gòu)及結(jié)石分布,確定建立取石通道的位置及判斷是否需要建立多個(gè)通道。術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查有B超、IVP和雙側(cè)腎臟CT平掃檢查。通過(guò)IVP,了解腎臟結(jié)構(gòu)、功能以及結(jié)石分布。CT檢查可以了解橫斷面上腎臟結(jié)構(gòu)及結(jié)石分布。兩者結(jié)合,形成腎臟及結(jié)石分布的立體影象。B超可以在手術(shù)區(qū)域觀察腎臟結(jié)構(gòu)、結(jié)石分布,有利于穿刺盞的選擇。IVP中偏內(nèi)側(cè)的腎盞為背側(cè)盞,偏外側(cè)者為腹側(cè)盞,選背側(cè)中盞為穿刺盞,有利以于腎鏡向腎上、下盞、腹側(cè)各盞及輸尿管方向移動(dòng),能最大范圍處理各個(gè)盞結(jié)石[3]。如多個(gè)互相平行的背側(cè)盞內(nèi)都有結(jié)石,則需建立多個(gè)通道分別至各平行的背側(cè)盞,才能將各平行背側(cè)盞內(nèi)結(jié)石取出。
熟練建立取石通道、減少術(shù)中出血、提高取石效率是降低殘石率的基礎(chǔ)。熟練建立取石通道有助于縮短手術(shù)時(shí)間;減少術(shù)中出血,清晰的視野有助于清除結(jié)石。我們的做法是在B超監(jiān)測(cè)下穿刺及逐步擴(kuò)張通道,操作輕柔,將血管擠向一邊。腎鏡從穿刺盞進(jìn)入其他盞取石時(shí),操作要輕巧、準(zhǔn)確,對(duì)于結(jié)石所在盞與穿刺盞角度很大、盞頸狹窄者,不要強(qiáng)行進(jìn)入,應(yīng)考慮另建通道或更換輸尿管鏡操作。提高碎石清除效率,從而有充分的時(shí)間進(jìn)行檢查,防止結(jié)石殘留。
聯(lián)合輸尿管鏡檢查。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后結(jié)石殘留,主要是因?yàn)槟I鏡不能進(jìn)入殘留結(jié)石所在的腎盞所致[4]。當(dāng)結(jié)石所在盞與穿刺盞成角很大,或結(jié)石所在盞盞頸細(xì)小時(shí),標(biāo)準(zhǔn)腎鏡難以進(jìn)入結(jié)石所在盞,勉強(qiáng)進(jìn)入則撕裂盞頸造成出血。輸尿管鏡由于鏡體細(xì)、韌性好,能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)腎鏡不易到達(dá)的一些部位,且不容易損失盞頸,是腎鏡的良好補(bǔ)充。二者聯(lián)合應(yīng)用可提高復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率,降低結(jié)石殘留率[5]。
術(shù)中B超實(shí)時(shí)觀察,對(duì)于尋找殘留結(jié)石,判斷是否需要建立多個(gè)通道意義重大。本組術(shù)中均采用B超實(shí)時(shí)觀察。
對(duì)于多發(fā)復(fù)雜性結(jié)石或腎鑄型結(jié)石及位于背側(cè)相互平行盞內(nèi)的結(jié)石需建立多個(gè)取石通道[6],以減少單通道的鏡下死角區(qū),降低術(shù)中出血量(該手術(shù)出血的主要原因多為發(fā)生腎盞頸撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥,多通道取石并未明顯增加手術(shù)出血量[7])。本組單純多發(fā)腎盞結(jié)石建立多通道者8例,其余103例為多發(fā)腎結(jié)石或鑄型結(jié)石而建立多個(gè)通道者。但通道的數(shù)量通常不要超過(guò)3個(gè),不要在同一大盞建立不同通道,否則出血風(fēng)險(xiǎn)增加。B超監(jiān)視下,平行盞內(nèi)較小的結(jié)石也不需要另建通道,因?yàn)槎嘟ㄒ粋€(gè)通道,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。殘留的小結(jié)石可以經(jīng)軟性輸尿管鏡取出或予以體外沖擊波碎石術(shù)治療[8]。
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