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    27例中耳乳突術(shù)后不干耳原因分析

    2011-03-19 10:15:00張運(yùn)波習(xí)國(guó)平郭成軍王毅
    關(guān)鍵詞:術(shù)腔膽脂瘤隱窩

    張運(yùn)波 習(xí)國(guó)平 郭成軍 王毅

    隨著耳顯微外科的發(fā)展,慢性化膿性中耳炎手術(shù)日益增多,但術(shù)后不干耳給患者及醫(yī)生造成極大困擾。為了了解不干耳的原因,減少再次手術(shù),本文回顧性分析河北邯鄲市第三醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科2000年2月~2008年1月27例乳突根治術(shù)后6個(gè)月不干耳患者的臨床資料,為避免中耳乳突術(shù)后不干耳提供參考依據(jù)。報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    2000年2月~2008年1月間行乳突根治術(shù)806例,術(shù)后6個(gè)月不干耳27例,其中男15例,女12例,年齡8~62歲,平均36.3±8.2歲,均符合膽脂瘤中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],均為中耳乳突手術(shù)后6個(gè)月不干耳[2]。第一次手術(shù)為15例行完璧式乳突切除術(shù)+鼓室成形術(shù),12例行乳突根治術(shù)。其中有20例行再次手術(shù),其中16例膽脂瘤復(fù)發(fā)患者行乳突根治術(shù),4例外耳道狹窄患者行耳甲腔成形術(shù),再次手術(shù)后2個(gè)月均干耳,隨訪兩年,無(wú)再次復(fù)發(fā)。

    回顧性分析27例術(shù)后不干耳患耳的原始手術(shù)記錄及再次手術(shù)所見(jiàn),以了解不干耳的原因。

    2 結(jié)果

    再次手術(shù)的20例術(shù)中見(jiàn)2例完壁式乳突切除術(shù)+鼓室成形患者面神經(jīng)隱窩開(kāi)放不徹底,3例竇腦膜角病變復(fù)發(fā),3例上鼓室前隱窩病變復(fù)發(fā);4例為面神經(jīng)嵴過(guò)高術(shù)腔引流不通暢肉芽組織增生,2例帶蒂乳突骨膜瓣修復(fù)乳突術(shù)腔患者皮瓣壞死,2例為行乳突根治術(shù)后未行咽鼓管封閉術(shù),4例由于術(shù)后外耳道口狹窄術(shù)腔引流不暢。未再次手術(shù)的7例中, 4例為術(shù)后換藥不當(dāng),2例為術(shù)后術(shù)腔真菌感染,1例為術(shù)后乳突腔結(jié)核桿菌感染。

    3 討論

    Shohet等報(bào)道保留外耳道后壁的乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)的復(fù)發(fā)率在成人高達(dá)36%、兒童甚至達(dá)到67%[3]。因此完璧式乳突切除術(shù)必須嚴(yán)格選擇病例:①術(shù)前咽鼓管功能必須良好或術(shù)中清除咽鼓管鼓室口膽脂瘤和肉芽組織后確保咽鼓管通暢;②必須開(kāi)放面神經(jīng)隱窩或確保擴(kuò)大的乳突腔與中耳腔通暢;③確保術(shù)中膽脂瘤清除徹底。本組病例中,2例由于面神經(jīng)隱窩開(kāi)放不徹底致術(shù)后不干耳。

    乳突根治術(shù)最根本問(wèn)題是徹底清除病灶,術(shù)中應(yīng)特別注意竇腦膜角、面神經(jīng)隱窩、面神經(jīng)后隱窩及上鼓室前隱窩的病變,這幾處往往是術(shù)中遺留病變?cè)斐尚g(shù)后復(fù)發(fā)、不干耳的重要原因。本組病例中8例患者由于病灶殘留造成術(shù)后復(fù)發(fā)。

    實(shí)行乳突根治術(shù)中應(yīng)進(jìn)行咽鼓管封閉術(shù),以避免上呼吸道感染時(shí)炎癥沿咽鼓管感染中耳腔,從而造成術(shù)后不干耳。本組病例中2例患者均由于術(shù)中未進(jìn)行咽鼓管封閉造成術(shù)后不干耳,經(jīng)二次手術(shù)封閉咽鼓管后干耳。

    乳突根治術(shù)后乳突腔引流通暢,術(shù)中要注意面神經(jīng)嵴磨低的標(biāo)準(zhǔn)[4],如果面神經(jīng)嵴過(guò)高阻塞了乳突腔的引流,可造成乳突腔內(nèi)膿液、脫落物阻塞、膽脂瘤復(fù)發(fā)。本組病例中4例為面神經(jīng)嵴過(guò)高、術(shù)腔引流不暢、肉芽組織增生致術(shù)后不干耳。

    乳突根治術(shù)后鼓室、外耳道及乳突腔成一大腔,相對(duì)于擴(kuò)大的術(shù)腔,原有的外耳道口顯得狹小,大量脫落上皮堆積不易排出,大量滲出為細(xì)菌生長(zhǎng)提供溫床,引起感染致術(shù)后不干耳。理想的術(shù)后外耳道口的大小為正常外耳道口的1.5~2.0倍[5]。外耳道狹窄的主要原因有:①耳內(nèi)切口縫合太緊;②瘢痕體質(zhì);③外耳道后壁或乳突皮下組織去除不夠,皮下組織增厚,瘢痕形成;④外耳道口術(shù)后換藥填塞不緊。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)乳突腔較大時(shí),應(yīng)行耳甲腔成形術(shù)以擴(kuò)大外耳道口;瘢痕體質(zhì)者可置擴(kuò)張管3個(gè)月以避免術(shù)后外耳道狹窄。本組有4例外耳道口狹窄致術(shù)后不干耳,再次手術(shù)行耳甲腔成形術(shù)后干耳。

    乳突腔術(shù)后回填要在確保病變清除干凈的前提下進(jìn)行,如疑有膽脂瘤上皮殘留或乳突急性炎癥則不宜回填。另外乳突骨膜瓣填塞乳突腔時(shí)一定要注意骨膜瓣的血供,否則乳突骨膜瓣壞死或腫脹,使術(shù)腔阻塞或肉芽組織增生,造成術(shù)后不干耳。本組即有2例為帶蒂骨膜瓣壞死致術(shù)后不干耳。

    術(shù)后換藥也是影響術(shù)后干耳的重要因素,許多術(shù)后不干耳與術(shù)后處理不當(dāng)有關(guān)[6]。本組即有4例為術(shù)后換藥不當(dāng)致術(shù)后不干耳。因此,換藥時(shí)要特別注意乳突腔上皮化及分泌物情況,有無(wú)肉芽組織生長(zhǎng),外耳道有無(wú)狹窄。換藥時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格的無(wú)菌操作,術(shù)后盡量保持術(shù)腔干燥,可以促進(jìn)術(shù)腔上皮化。

    由于慢性化膿性中耳炎患者長(zhǎng)期用抗生素滴耳劑滴耳,加上術(shù)后抗生素紗條長(zhǎng)期持續(xù)填塞,容易造成真菌感染。外耳道有黃色稀糊狀分泌物時(shí),尤其是無(wú)明顯癥狀、有淋巴結(jié)核患者,或近期抵抗力低下有結(jié)核接觸史者,應(yīng)注意結(jié)核桿菌感染的可能性,應(yīng)即時(shí)取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)。本組病例中,發(fā)現(xiàn)2例為真菌感染,1例為結(jié)核桿菌感染。

    通過(guò)本組病例分析可見(jiàn),雖然中耳乳突術(shù)后不干耳原因很多,正確選擇手術(shù)方式,規(guī)范手術(shù)操作,術(shù)中徹底清除病灶,保持術(shù)腔引流通暢,避免外耳口狹窄,合理術(shù)后換藥,是避免中耳乳突術(shù)后不干耳的關(guān)鍵。

    4 參考文獻(xiàn)

    1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉-頭頸外科雜志編輯委員會(huì).中耳炎的分類(lèi)與分型(2004年,西安)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40:5.

    2 田保悅.乳突根治術(shù)不干耳原因及處理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2009,17:221.

    3 Shohet JA,de Jong AL.The management of pediatric cholesteatoma[J].Otolaryngol Clin North Am,2002,35:841.

    4 葛賢錫,主編.耳顯微外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)出版社,1995.181~182.

    5 袁偉,孫建軍,李厚恩,等.二次乳突手術(shù)[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2002,15:214.

    6 倪道鳳.乳突根治術(shù)后不干耳的原因分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16:3.

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