主動脈內(nèi)氣囊反搏輔助急性心肌梗死介入治療

高明東 姜 華 劉 寅 孫根義

主動脈內(nèi)氣囊反搏輔助急性心肌梗死介入治療

高明東 姜 華 劉 寅△孫根義

目的：探討主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)對急性心肌梗死(AMI)，尤其是ST段抬高的AMI(STEMI)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的臨床意義。方法接受PCI治療并需要IABP支持的AMI患者52例順利行冠脈造影檢查，其中32例(61.5%)冠脈造影前導(dǎo)管室插入IABP，15例(28.8%)造影后、介入治療前插入，2例術(shù)前(3.8%)床旁插入IABP，3例(5.8%)PCI術(shù)后插入，無介入操作相關(guān)并發(fā)癥，無術(shù)中死亡。IABP維持24～240 h。結(jié)果50例(96.1%)行直接PCI治療成功，術(shù)后梗死相關(guān)動脈血流均達(dá)TIMIⅡ級，2例(3.8%)未行PCI治療。52例中4例(7.7%)需要呼吸機支持，1例(1.9%)PCI后停用IABP而死亡。IABP相關(guān)并發(fā)癥為腎功能異常伴血尿1例(1.9%)，下肢缺血2例(3.8%)，局部血腫4例(7.7%)。結(jié)論IABP對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的AMI的直接PCI治療具有較好輔助作用。

心肌梗死 血管成形術(shù),經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動脈 主動脈內(nèi)氣囊泵 休克,心源性 心電描記術(shù)

急性心肌梗死(AMI)，尤其是ST段抬高的AMI（STEMI）發(fā)病急、病死率高，屬于心臟科常見危重癥。應(yīng)用直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary interventions,PCI）技術(shù)，早期、迅速開通梗死相關(guān)動脈(infarcted relative artery,IRA)可顯著降低病死率。AMI尤其是因前降支和（或）合并左主干病變時常出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙甚至心源性休克（cardiogenic shock,CS）,直接PCI治療風(fēng)險大，臨床操作困難多。主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)術(shù)可改善血流動力學(xué)狀況，已經(jīng)成為STEMI介入治療的重要輔助手段。本研究對52例IABP輔助AMI患者PCI治療情況進(jìn)行總結(jié)分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2008年2月—2010年7月于天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)二科住院的STEMI擬行PCI治療、需要IABP支持患者52例，以病情好轉(zhuǎn)出院或者院內(nèi)死亡為觀察終點。AMI和心源性休克均符合美國心臟學(xué)院和美國心臟協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)[1]，動脈血氧分壓[p(O2)]＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時診斷為Ⅰ型呼吸衰竭，合并動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]>50 mm Hg時診斷為Ⅱ型呼吸功能衰竭。其中男48例，女4例，年齡（58.8±12.3）歲，心電圖(ECG)定位均為前壁或廣泛前壁，其中合并下壁和(或)正后壁12例(23.0%)，合并高側(cè)壁15例(28.8%)，心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV提示合并左主干病變[2]者16例(30.7%)。既往史合并高血壓病40例(76.9%)，合并2型糖尿病23例(44.2%)，同時合并高血壓和2型糖尿病20例(38.4%)?；颊甙l(fā)病表現(xiàn)為胸痛、憋氣、胸悶等癥狀，部分伴有煩躁不安、面色蒼白、低血壓、皮膚濕冷、尿少、惡心、嘔吐等，收縮壓低于90 mm Hg并伴有周圍循環(huán)灌注不足而診斷為CS需要給予多巴胺支持血壓者8例(15.4%)；術(shù)前、術(shù)中出現(xiàn)室速、室顫而給予電復(fù)律和（或）人工心肺復(fù)蘇者10例(19.2%)；治療前合并Ⅰ型呼衰、末梢血氧飽和度低于0.85而給予面罩和鼻導(dǎo)管雙通道吸氧者8例(15.4%)?；颊咝墓δ躃ILLIP氏Ⅰ級13例(25.0%)，Ⅱ～Ⅲ級27例(51.9%)，Ⅳ級12例(23.1%)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前用藥 冠脈造影前均常規(guī)給予口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg，按體質(zhì)量靜脈給予血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班沖擊量并隨后維持量泵入。按病情給予擴血管藥物、多巴胺等。

1.2.2IABP插入方法 使用IABP Datascope system 98XT和CS100兩種機型，根據(jù)身高選擇34或40 mL的Datascope或者ARROW反搏泵管，經(jīng)皮穿刺左側(cè)股動脈，經(jīng)透視導(dǎo)絲指引插入，導(dǎo)管下端置于腎動脈水平以上，導(dǎo)管頂端壓力圖形顯示為主動脈內(nèi)壓力圖形。采用自動模式、心電圖形觸發(fā)。500 mL生理鹽水加4 000 U肝素鈉抗凝并定時沖洗壓力傳感導(dǎo)管，血液肝素化，監(jiān)測血活化凝血時間(activated coagula?tion time，ACT)于200～350 s[3-5]。

1.2.3直接PCI介入治療方法 穿刺右側(cè)股動脈，以標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動脈造影，對IRA患者行支架治療。介入治療后狹窄消失、冠狀動脈血流分級≥TIMIⅡ級視為直接PCI成功[6]。

1.2.4術(shù)后處理 行介入檢查和（或）治療后患者轉(zhuǎn)入病房，給予阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板聚集治療，圍手術(shù)期同時給予低分子肝素皮下注射，對冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷較重的高?；颊咝g(shù)后繼續(xù)給予替羅非班抗血小板聚集治療[6]。

2 結(jié)果

2.1臨床結(jié)果 52例患者中32例(61.5%)冠脈造影術(shù)前開始IABP輔助治療，15例(28.8%)造影術(shù)后、介入治療前給予IABP輔助，3例(5.8%)PCI術(shù)后給予IABP輔助，2例(3.8%)術(shù)前床旁插入IABP泵管(經(jīng)X線片定位球囊位置)?；颊逫ABP維持24～240 h。50例(96.1%)于左側(cè)冠脈成功植入支架，其中單純左主干支架治療5例，前降支累及左主干5例，前降支合并回旋支病變3例，前降支合并右冠病變4例，其余患者均為左冠前降支單支血管閉塞性病變。IRA術(shù)后血流均達(dá)TIMIⅡ級或者以上。成功行介入術(shù)的50例患者中1例(1.9%)于PCI后24 h停用IABP機后CS加重死亡，存活率98.2%，2例(3.8%)未置入支架者中1例因冠脈大量血栓抽吸后血流改善不明顯，但可達(dá)TIMIⅡ級，轉(zhuǎn)入病房抗凝治療10 d后病情好轉(zhuǎn)出院，另1例因多支病變擇期外科治療。4例(7.7%)給予呼吸機支持，其中1例支架術(shù)后因經(jīng)鼻道并面罩給氧血氧飽和度仍低于0.90提示可能合并肺功能異常，術(shù)中給予無創(chuàng)呼吸機治療，術(shù)后保留IABP并行有創(chuàng)呼吸機治療于監(jiān)護(hù)室治療10 d后好轉(zhuǎn)出院；3例(5.8%)因喘憋、不能平臥、嚴(yán)重低氧血癥，給予丙泊酚麻醉并無創(chuàng)呼吸機支持，PCI治療成功。4例(7.7%)低氧患者經(jīng)雙通道給氧、IABP支持后血氧飽和度升高能耐受手術(shù)。

2.2IABP相關(guān)的并發(fā)癥 腎功能異常伴血尿1例(1.9%)，停機后血尿消失，腎功能恢復(fù)正常；下肢缺血2例(3.8%)，穿刺局部血腫4例(7.7%)，均于停機后改善。51例患者停機并聯(lián)合藥物治療后病情穩(wěn)定出院。

3 討論

AMI合并血流動力學(xué)障礙尤其是CS是ST抬高AMI死亡的主要原因[7]。美國心臟病學(xué)院、美國心臟病協(xié)會和歐洲心血管年會的PCI指南均推薦直接PCI技術(shù)作為AMI的首選療法[1]。IABP能夠升高主動脈舒張壓力達(dá)100 mm Hg，增加冠脈灌注，并提高心輸出量20%左右[8]，同時不影響心臟在左心室低阻力下排血，降低心肌氧耗[9]。PCI治療時IABP的支持對AMI后并發(fā)CS、心衰等引起的血流動力學(xué)障礙、缺血相關(guān)性心律失常、腦和其他重要臟器低灌注狀態(tài)有改善作用，可降低直接PCI操作難度和危險性，改善預(yù)后，成為冠心病介入治療尤其是合并心源性休克的AMI介入治療的重要輔助措施。

掌握指征和把握反搏時機可以提高IABP的輔助效果，提高治療成功率。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的AMI患者直接PCI，在藥物治療效果不佳時及時給予IABP支持，必要時術(shù)前床旁插入IABP。Christen?son等[10]研究認(rèn)為，術(shù)前采用IABP輔助的患者心臟指數(shù)明顯增高，低心排量綜合征的發(fā)生率明顯減低。冠狀動脈病變復(fù)雜者如涉及左主干、有易于受損的大分支血管，可能導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加，或因心源性休克、心功能低下而不能耐受介入手術(shù)的，均應(yīng)預(yù)先給予IABP保護(hù)。對于PCI后發(fā)生IRA慢血流或血栓脫落至非梗死相關(guān)動脈導(dǎo)致梗死及缺血面積擴大者，更應(yīng)及時給予IABP支持。本文中，在心源性休克發(fā)生前及時使用IABP的患者血流動力學(xué)可以盡快穩(wěn)定，缺血相關(guān)性心律失常發(fā)生率低，已發(fā)生的心律失常反搏后可減少甚至消失，術(shù)中耗時短，術(shù)后恢復(fù)快。因延遲使用IABP支持而CS或心衰持續(xù)時間較長的患者PCI成功后即刻血流動力學(xué)仍難于穩(wěn)定，系統(tǒng)低灌注狀態(tài)明顯，即刻IRA血流常在TIMIⅢ級以下。因此危重AMI患者PCI圍手術(shù)期IABP使用適應(yīng)證可酌情放寬。

本文中死亡的1例可能與梗死面積大、脫機過早及CS再發(fā)加重有關(guān)，另1例因重度心衰和呼衰而帶機10 d的患者預(yù)后良好，故IABP使用時間應(yīng)視病情決定，避免病情反復(fù)。但I(xiàn)ABP泵管堵塞、腎功能受損、下肢缺血等IABP相關(guān)并發(fā)癥可能隨使用時間延長而增多，多數(shù)可于停機后恢復(fù)。本文中無IABP相關(guān)的腎功能衰竭、嚴(yán)重肢體缺血等IABP相關(guān)并發(fā)癥。

AMI合并嚴(yán)重心衰的患者因肺循環(huán)淤血可導(dǎo)致嚴(yán)重的Ⅰ型或Ⅱ型呼吸功能衰竭，病死率可高達(dá)74%[11]。本文中部分患者因嚴(yán)重心衰不能平臥同時合并呼衰，術(shù)中使用丙泊酚麻醉鎮(zhèn)靜并無創(chuàng)呼吸機支持得以順利完成PCI治療，術(shù)后心、肺功能恢復(fù)快。心衰并肺水腫的患者機械通氣常采用的正壓通氣一方面增加胸腔內(nèi)壓、減低左心室跨壁壓，降低心臟前負(fù)荷，心肌張力下降，使冠脈供血和心功能改善；另一方面使肺功能殘氣量增加，通氣/血流比例改善，有利于心功能維持[12]。對于因心衰、端坐呼吸、持續(xù)嚴(yán)重低氧血癥的患者除使用IABP外，還需要聯(lián)合其他手段如麻醉、呼吸機甚至體外膜式氧合器(ECOM)等給予呼吸和循環(huán)雙重支持。

綜上，對于重癥AMI尤其是合并CS、重度心衰甚至呼衰需采取介入治療的患者，合理使用IABP支持輔以必要的麻醉、鎮(zhèn)靜、呼吸機等手段行可以起到降低手術(shù)風(fēng)險，提高搶救成功率的作用。

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Intra-Aortic Balloon Counterpulsation in the Treatment of Acute Myocardial Infarction in Patients with Angioplasty

GAO Mingdong,JIANG Hua,LIU Yin,SUN Genyi

Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300051,China

Objective:To evaluate the effect of intra-aortic balloon pump(IABP)in the treatment of acute myocardial infarction(AMI),especially in AMI patients with ST-elevation(STEMI),and the clinical significance in STEMI patients with percutaneous transluminal coronary intervention(PCI)thereof.Methods:Fifty-two STEMI patients were detected by PCI.Of which 32 cases(61.5%)were used IABP before angiography,15(28.8%)were used after angiography.Preoperative IABP was used in 2 patients(3.8%)，and 3(5.8%)were used after PCI.There were no complications related to interventional procedures operations and no intraoperative deaths in this study.IABP maintained 24-240 h.Results:PCI was successful in 50 cases（96.1%).The blood flow of infarct-related arteries was reached TIMI-Ⅱ.Four(7.7%)of 52 patients with PCI were used breathing machine,and one case(1.9%)of them dead after stop of IABP.The associated complications were the renal dysfunc?tion with hematuria in 1 patient(1.9%)，lower extremity ischemia in 2 cases(3.8%)and local hematoma in 4 cases(7.7%).Conclusion:The results suggest that IABP has a good supporting role in the treatment of AMI.

myocardial infarction angioplasty,transluminal,percutaneous coronary intra-aortic balloon pumping shock,cardiogenic electrocardiography

300051 天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)二科△

E-mail:liuyin2088@163.com

（2010-10-13收稿 2010-11-11修回）

（本文編輯 李鵬）