可樂定對(duì)行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響

(四川省成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但在暴露和解剖蝶鞍區(qū)時(shí)可引起交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放致血壓升高、心動(dòng)過(guò)速，增加心肌耗氧，誘發(fā)和加重心肌缺血，增加術(shù)中出血，影響手術(shù)視野，增加手術(shù)者的操作難度和圍手術(shù)期危險(xiǎn)性?？蓸范ㄊ峭挥|前α2腎上腺素興奮劑并且通過(guò)抑制外周神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放表現(xiàn)出對(duì)中樞交感活性的抑制[1]。筆者觀察了可樂定對(duì)經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取50例擬擇期行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)患者，其中男28例，女22例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，CT或者M(jìn)RI檢查示腫瘤直徑1.0～2.0 cm。隨機(jī)均分為可樂定組(K組)和空白組(P 組)，K 組 25例中男 13例，女 12例;年齡(37.8±14.2)歲;體重(59.7±17.0)kg;P 組 25 例中男 15 例，女 10 例;年齡 (37.8±14.2)歲;體重(60.3 ±13.0)kg。兩組中首發(fā)癥狀為頭痛 18 例，閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)9例，視力視野減退10例，術(shù)前泌乳素水平升高8例，生長(zhǎng)激素升高5例。排除有高血壓、心肺疾病、出凝血障礙疾病、肝腎功能明顯異常以及可樂定過(guò)敏者。兩組患者一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均禁食6～8 h，禁水4 h。入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度，檢查心電圖。兩組術(shù)中使用相同濃度的腎上腺素紗條收縮鼻黏膜血管。麻醉誘導(dǎo)前90 min，K組口服可樂定3 μg/kg。兩組均于誘導(dǎo)前在局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，異丙酚1～2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg靜脈注射。氣管插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率為10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mm Hg。兩組術(shù)中持續(xù)吸入1.5% ～2.0%濃度的異氟醚，氧流量為2 L/min。兩組患者在鑿蝶骨前2 min使用異丙酚 0.5 mg/kg、芬太尼2 μg/kg。所有患者均輸入乳酸林格氏液。術(shù)中若收縮壓大于150 mm Hg和(或)舒張壓大于90 mm Hg，則靜脈注射鹽酸烏拉地爾12.5 mg/次，可重復(fù)多次注射。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管前(T2)、插管后5 min(T3)、鑿蝶骨時(shí)(T4)、拔管前(T5)、拔管后5 min(T6)時(shí)收縮壓、舒張壓、心率，并計(jì)算各時(shí)點(diǎn)的心率和收縮壓乘積(RPP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)的 t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中情況比較見表1，血流動(dòng)力學(xué)變化見表2。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

注:與 K 組比較，#P ＜0.05。

P組(n=25)K組(n=25)78.3 ±29.6 82.3 ±37.9 105.3 ±37.0 111.2 ±28.5 1 427±257 1 528±319 34.5 ± 4.8#12.7 ±3.8

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

注:與同組 T1時(shí)點(diǎn)比較，＊P ＜0.05;與 P組比較，△P ＜0.05。

T1 T2 T3 T4 T5 T6 85±15 64±3＊76±7＊108±5＊93±5＊82±6 76±7△57±4△75±4 79±7△78±4△77±3 132±16 112±15＊128±10 143±13＊141±7＊138±5 130±14 108±13＊129±15 127±9△125±1＊△128±16 82±14 74±10＊81±9 89±15＊88±13＊82±15 81±16 63±12＊△82±11 78±12△79±13 78±9△10 973±765 8 426±63＊8 746±1 112 14 662±1 523＊13 279±953＊9 721±751 9 837±572 7 924±803 8 359±821 97 54±1 053△9 976±762△9 125±1 074

3 討論

目前應(yīng)用于垂體腺瘤的手術(shù)主要有經(jīng)蝶、經(jīng)顱兩種手術(shù)入路方式[2]。經(jīng)蝶入路具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)精準(zhǔn)、微創(chuàng)、顯微鏡下視野清晰、手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已成為目前治療垂體瘤最常見的手術(shù)方式[3]。但手術(shù)涉及到刺激具有分泌多種調(diào)節(jié)機(jī)體基本功能激素的垂體，加之垂體本身病變帶來(lái)的干擾，使血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素和參與痛覺機(jī)制的β－內(nèi)啡肽濃度升高[4](促腎上腺皮質(zhì)激素和β－內(nèi)啡肽已被許多學(xué)者作為急性應(yīng)激指標(biāo)來(lái)鑒定應(yīng)激程度大小和麻醉深淺)，特別是在手術(shù)鑿開蝶骨[5]、氣管插管、拔管時(shí)，由于咽喉部、氣管及蝶骨骨膜內(nèi)分布有較多的末梢神經(jīng)感受器，當(dāng)受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，可使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放致血壓升高，心動(dòng)過(guò)速，增加心肌氧耗，誘發(fā)和加重心肌缺血[6]。資料中空白組在氣管插管前后以及鑿蝶骨時(shí)、氣管拔管時(shí)，患者的心率、收縮壓和RPP均較誘導(dǎo)前產(chǎn)生了明顯變化。此種變化可能是由于氣管插管、手術(shù)刺激以及手術(shù)中使用腎上腺素紗條共同作用的結(jié)果。因此，選擇合適藥物來(lái)控制手術(shù)的強(qiáng)烈刺激，及術(shù)中腎上腺素紗條的使用導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，對(duì)于經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)的麻醉很有必要。

可樂定作為α2受體激動(dòng)劑，通過(guò)抑制外周神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素而表現(xiàn)出中樞交感抑制作用。口服可樂定完全被吸收入循環(huán)，作用時(shí)間維持約9～12 h[1]。提前給予可樂定的優(yōu)點(diǎn)是抗焦慮、輕度鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥作用和減少麻醉藥的使用[7]。本試驗(yàn)觀察到，可樂定組心率在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)都比空白組低，同時(shí)在氣管插管、拔管以及鑿蝶骨時(shí)，血壓、心率和RPP均保持在較穩(wěn)定的狀態(tài)，而空白組波動(dòng)較大，且烏拉地爾的使用量明顯多于可樂定組，這與Joris等[8－9]的報(bào)道一致，說(shuō)明可樂定較好地維持了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)患者在麻醉前90 min服用3 μg/kg的可樂定能有效降低氣管插管、鑿蝶骨以及氣管拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于提高圍手術(shù)期的安全性非常有效。

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