高壓電擊傷36例的治療分析

鐘 俊，何樹清，黃建平，劉馳星

江西省南昌市解放軍94醫(yī)院燒傷整形科，江西 南昌 330002

隨著現(xiàn)代文明的發(fā)展，電在工業(yè)及日常生活中越來(lái)越廣泛應(yīng)用，電擊傷發(fā)病率逐年增高。高壓電擊傷的傷害非常隱匿，常會(huì)損害深層的肌肉、神經(jīng)、血管[1]。其病情復(fù)雜，治療過(guò)程中并發(fā)癥多，為此筆者對(duì)我科2003～2008年收治的36例高壓電擊傷患者資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003～2008年我科收治的高壓電擊傷患者36例，均為男性，年齡17～56歲，平均35歲，急診入院10例，外院轉(zhuǎn)入26例，致傷原因多為電工作業(yè)時(shí)不慎受傷，另有精神異?；颊呓佑|變壓器攀爬電線桿、釣魚桿不慎接觸高壓線導(dǎo)致觸電[2]。電壓最高35000 V，最低10000 V，觸電后高處墜落導(dǎo)致復(fù)合傷16例（其中，下肢骨折5例，脊椎壓縮性骨折10例，腦損傷1例，硬膜下血腫2例，皮膚裂傷7例），電擊傷部位以四肢為主，復(fù)合傷以骨折為主，部分伴顱腦損傷。并發(fā)昏迷7例，休克2例，電解質(zhì)紊亂3例，代謝性酸中毒2例，急性呼吸窘迫征1例，大動(dòng)脈破裂2例，電擊傷四肢毀損2例。

1.2 治療方法

接診時(shí)詳細(xì)詢問病史，同時(shí)行全身體格檢查，急診頭顱CT、X線、B超檢查，急診生化、心肌酶譜、三大常規(guī)檢查，盡快明確診斷，同時(shí)行正規(guī)抗休克治療，堿化尿液等相應(yīng)處理。

復(fù)合傷及并發(fā)癥的處理：高壓電擊傷合并骨折及顱腦外傷比較常見，多因高空電工作業(yè)引起，接診時(shí)應(yīng)充分考慮，以抗休克搶救生命為主，在生命體征平穩(wěn)后積極處理復(fù)合傷，對(duì)于合并骨折視皮膚受損情況選擇鋼板內(nèi)固定、外固定架、牽引弓、石膏固定等治療方式。高壓電擊傷并發(fā)癥多，最早出現(xiàn)為休克代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心肝腎功能損傷、應(yīng)激性潰瘍，治療中后期還有大血管破裂、敗血癥、廣譜抗生素應(yīng)用導(dǎo)致的醫(yī)源性真菌感染，具體治療方法如下：①建立多個(gè)靜脈通道同時(shí)給予血漿、平衡液等抗休克治療；②急診查血生化、心肝腎功能、電解質(zhì)、三大常規(guī)；③經(jīng)驗(yàn)性給予碳酸氫鈉堿化尿液保護(hù)腎臟；④每日復(fù)查血生化及時(shí)調(diào)整酸堿平衡；⑤根據(jù)分泌物培養(yǎng)選擇敏感的抗生素預(yù)防感染，因電擊傷傷情是由里及外，應(yīng)該加用抗厭氧菌藥物聯(lián)合治療；住院期間注意營(yíng)養(yǎng)的攝入和補(bǔ)充，中后期應(yīng)注意低蛋白血癥及因長(zhǎng)期應(yīng)用光譜抗生素導(dǎo)致的菌群失調(diào)，應(yīng)早期預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物，必要時(shí)（應(yīng)用抗生素2周后，血象不高于20×109g/L，體溫不高于40℃，患者精神狀態(tài)良好，血培養(yǎng)陰性）可考慮停用抗生素2 d，同時(shí)口服四聯(lián)菌素片使胃腸道菌群恢復(fù)正常后再繼續(xù)預(yù)防感染；⑦治療期間常規(guī)給予保護(hù)消化道黏膜藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；⑧高壓電燒傷后，心肌細(xì)胞氧利用于能量代謝障礙、心肌組織水腫及失控性炎癥反應(yīng)等是發(fā)生休克心的主要機(jī)制[3]，抗休克輸液的同時(shí)注意不要超負(fù)荷，輸液速度在第2個(gè)8 h后應(yīng)該適當(dāng)減慢，并根據(jù)脈搏的變化隨時(shí)調(diào)整。同時(shí)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)。給予營(yíng)養(yǎng)心肌及血管的藥物，對(duì)于預(yù)防大動(dòng)脈破裂也有一定作用；⑨早期行清創(chuàng)手術(shù)徹底清除電擊傷壞死的組織，減少燒傷毒素、壞死組織吸收，以避免加重心肝腎的損傷，同時(shí)視創(chuàng)面情況給予皮瓣移植、生物皮覆蓋。

手術(shù)治療：在積極抗休克患者生命體征基本平穩(wěn)后立即開始手術(shù)清創(chuàng)，盡量切除電擊傷壞死組織，保留間生態(tài)組織并視情況給予皮瓣轉(zhuǎn)移或者生物皮覆蓋。36例高壓電擊傷患者中共使用各種皮瓣42例（局部皮瓣30例，截肢殘留皮瓣10例，肌皮瓣6例），生物皮覆蓋20例，大隱靜脈移植修復(fù)肱動(dòng)脈2例，肌腱移植2例，上肢毀損截肢10例。

2 結(jié)果

36例患者中，31例痊愈，5例在好轉(zhuǎn)后自動(dòng)出院。無(wú)急診手術(shù)，第一次手術(shù)時(shí)間平均為受傷后2.5 d，手術(shù)次數(shù)平均3次，移植皮瓣大部分壞死1例，少于三分之一部分壞死3例，其余均全部成活。生物皮覆蓋平均13.7 d液化脫落，肉芽組織生長(zhǎng)后手術(shù)移植自體皮后全部成活，大隱靜脈移植修復(fù)肱動(dòng)脈2例均成活，無(wú)死亡病例。

3 典型病例

男性患者，22歲，因35000 V電擊致昏迷并全身多處燒傷伴肌肉壞死9 d，外院給予抗休克等對(duì)癥處理12 h后轉(zhuǎn)來(lái)我院，一直昏迷，給予預(yù)防感染、利尿、補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂，護(hù)心等對(duì)癥支持治療，急診行雙上肢電擊傷壞死肢體截肢術(shù)，術(shù)后仍然昏迷，顱頂部正中靠左側(cè)可見約10 cm×3 cm大小創(chuàng)面，創(chuàng)面邊緣炭化，呈黑色，可見顱骨外露，外露顱骨焦黑，可聞及明顯焦味，頭部其他部位散在分布多個(gè)黃豆大小創(chuàng)面，創(chuàng)面表面結(jié)痂；頭部外觀目前腫脹，左側(cè)額部、顴部皮膚焦痂形成，雙眼不能完全睜開，左側(cè)因眼瞼腫脹不能觀測(cè)瞳孔，右側(cè)瞳孔直徑約4.0 mm，對(duì)光反射微弱；雙腋窩可見約4 cm×2 cm、4 cm×1 cm大小的創(chuàng)面，創(chuàng)面基底黃白色，干燥，周圍可見紅白相間環(huán)行區(qū)；雙上臂中段已行截肢術(shù)；左大腿內(nèi)側(cè)散在分布多個(gè)不規(guī)則形創(chuàng)面，創(chuàng)面大小不一，基底黃白色，周圍可見紅白相間環(huán)行區(qū)；左小腿后側(cè)中段至左腘窩可見近似梭形不規(guī)則創(chuàng)面，創(chuàng)面皮膚焦碳化，中央皮膚缺失約1.5 cm×3.0 cm，可見肌肉由此膨出，肌肉顏色暗黑，腫脹；右大腿根部至腘窩上10 cm可見斜行、近似梭形不規(guī)則創(chuàng)面，創(chuàng)面大部分壞死組織已經(jīng)清創(chuàng)，仍可見部分肌肉壞死，肌肉顏色暗黑，腫脹開始消退；雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙下肢皮溫正常。全身燒傷面積約為25%。入院診斷：①全身多處高壓電擊傷面積約25%，Ⅲ度；②創(chuàng)傷性休克；③顱內(nèi)血腫。入院后行雙上肢截肢+創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)和行左腋動(dòng)靜脈結(jié)扎術(shù)+雙下肢清創(chuàng)植皮術(shù)、行全身多處創(chuàng)面清創(chuàng)植皮術(shù)+顱骨鑿骨擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，術(shù)后給予抗感染、換藥、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療，頭頂部鑿去大部分壞死顱骨，保留內(nèi)板作為支架，選擇臨近血運(yùn)正常皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，自體皮移植手術(shù)治療，45 d后痊愈出院。

3 討論

3.1 明確診斷，對(duì)癥治療同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥

高壓電擊傷合并復(fù)合傷比較多見，絕大多數(shù)有高出墜落史并同時(shí)伴昏迷史，存在逆行性遺忘，或者因?yàn)闊o(wú)現(xiàn)場(chǎng)目擊者及準(zhǔn)確受傷經(jīng)過(guò)導(dǎo)致病史不清[4]，因此在接診時(shí)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)全面的體格檢查，側(cè)重于胸腹部?jī)?nèi)臟及四肢，除常規(guī)檢查檢驗(yàn)外還應(yīng)根據(jù)體檢結(jié)果繼續(xù)頭顱CT、四肢異常部位的X線檢查以明確診斷。在并發(fā)癥處理上要有預(yù)見性，積極主動(dòng)，具體如下：①多個(gè)通道抗休克在補(bǔ)液公式的基礎(chǔ)上以實(shí)際病情為依據(jù)適當(dāng)增加補(bǔ)液量。因高壓電燒傷休克期補(bǔ)液量，不僅取決于皮膚燒傷面積，更應(yīng)考慮肌肉燒傷范圍，輸液量明顯多于同等面積皮膚熱力燒傷的2～3倍。高壓電擊傷創(chuàng)面均為口小底大，不僅僅皮膚燒傷，皮下多個(gè)組織均有燒傷壞死并且存在漸進(jìn)性壞死的特點(diǎn)，因此實(shí)際燒傷面積要偏大，本組病例中補(bǔ)液量平均高出公式補(bǔ)液量1000～3000 ml，晶膠比例小于2∶1，適當(dāng)增加膠體輸入量，實(shí)踐證明增大膠體輸入比例能更好幫助患者平穩(wěn)度過(guò)休克期。 ②1973年積水潭醫(yī)院曾報(bào)道226例上肢電燒傷截肢率為36.2%。美國(guó)布洛克陸軍外科研究所1950～1974年中4例上肢電擊傷截肢率為43%[5]，盡早徹底切除電擊傷壞死組織減少燒傷毒素吸收避免增加肝腎損傷，但因高壓電燒傷后肢體壞死表現(xiàn)為漸進(jìn)性，電燒傷后營(yíng)養(yǎng)肌肉的動(dòng)脈分支栓塞會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性肌肉壞死，夾心樣壞死，使早期清創(chuàng)不容易徹底[6]138，以往經(jīng)驗(yàn)是等待壞死組織界限清晰后行徹底切除，從19世紀(jì)60年代，Werthin報(bào)道燒傷動(dòng)物的血液對(duì)正常動(dòng)物有毒性，大量實(shí)驗(yàn)研究表明燒傷后壞死組織產(chǎn)生大量燒傷毒素對(duì)多個(gè)器官均有損害[6]140，朱志祥等[7]認(rèn)為電燒傷區(qū)正常的、壞死的、變性的三種組織交織在一起，隨時(shí)間延長(zhǎng)由于燒傷毒素、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等綜合因素，將全部演變壞死組織，導(dǎo)致肢體壞死。36例患者中我院第一次清創(chuàng)手術(shù)距入院時(shí)間平均2.5 d，既在休克后期生命體征相對(duì)平穩(wěn)后立即手術(shù)，盡快清除壞死組織，減少燒傷毒素、壞死組織的吸收，避免心肝腎等器官的進(jìn)一步的損傷。③早期開始?jí)A化尿液同時(shí)給予甘露醇利尿加速肌紅蛋白的排除，針對(duì)心肌、肝功能受損，給予護(hù)心護(hù)肝等對(duì)癥治療。④度過(guò)休克期后給予生脈等促進(jìn)微循環(huán)藥物預(yù)防大血管破裂。

3.2 創(chuàng)面處理

高壓電燒傷均為深度燒傷，對(duì)壞死組織清創(chuàng)必須徹底，壞死的皮膚、肌腱、肌肉必須全部切除，因高壓電燒傷存在漸進(jìn)性壞死，故需要反復(fù)多次行清創(chuàng)手術(shù)，清創(chuàng)后視情況分別給予皮瓣轉(zhuǎn)移[8]、自體皮片、生物皮移植覆蓋，封閉創(chuàng)面。皮瓣血液供應(yīng)好，抗感染能力強(qiáng)，有利于組織再生和功能修復(fù)，對(duì)于高壓電燒傷的關(guān)節(jié)部位療效甚佳。本文36例患者中所有關(guān)節(jié)部位清創(chuàng)后均給予各類皮瓣移植覆蓋，均得到良好愈合。皮瓣的選擇上盡量少選擇游離皮瓣，因肉眼觀察正常的受區(qū)血管很可能已經(jīng)受損，血管內(nèi)皮存在壞死，這樣行吻合血管重建游離皮瓣血運(yùn)容易失??；截肢殘端形成的皮瓣往往因高壓電損傷的跳躍性可以保留比較正常的血運(yùn)，成活率高，可以保留。對(duì)于燒傷的死骨視情況盡量清除，全層壞死的顱骨處理比較特殊，原則上保留內(nèi)板可以起到支架的作用，并給予頭皮臨近皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，板障層及外層壞死顱骨全部鑿除。實(shí)踐證明保留的壞死顱骨內(nèi)板在手術(shù)后3～6個(gè)月均自動(dòng)排出，死骨未見明顯吸收。

3.3 預(yù)防高壓電燒傷的可行性

本文36例患者中大多屬于電工作業(yè)不慎，其次是因部分人員不明白高壓電的特性或者警示標(biāo)志不明顯、隔離設(shè)施不周到。因此必須加強(qiáng)職業(yè)安全教育，同時(shí)加大對(duì)電力設(shè)施等高壓危險(xiǎn)區(qū)域的管理，嚴(yán)格限制人員靠近，避免事故的發(fā)生，盡量防范于未然。

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