腹腔鏡下婦科手術(shù)兩種麻醉方法的對(duì)比研究

劉德愛(ài)，彭方武

1.廣東省中山市西區(qū)醫(yī)院麻醉科，廣東中山 528411；2.陜西省漢中市西鄉(xiāng)縣中醫(yī)院，陜西西鄉(xiāng) 723500

腹腔鏡下鏡檢及手術(shù)在婦科應(yīng)用日益廣泛，它具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清楚、術(shù)后粘連少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但其手術(shù)必須在二氧化碳?xì)飧瓜虏僮鳎o麻醉帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，使麻醉的管理具有一定的特殊性，既要麻醉平面合適，又要保證呼吸與循環(huán)等生理功能的相對(duì)穩(wěn)定。本文對(duì)2003～2010年中山市西區(qū)醫(yī)院和漢中市西鄉(xiāng)縣中醫(yī)院的200例婦科腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行了連續(xù)硬膜外麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉，二者均輔以異丙酚靜脈麻醉下手術(shù)，進(jìn)行分組觀察、比較，并予以總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

200例均為ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者，無(wú)心肺疾病，血生化、肝腎功正常。 年齡 23～51歲，平均 32歲；體重35.5～87.0 kg，平均48 kg。病種手術(shù)分類見(jiàn)表1。將其隨機(jī)分成兩組，Ⅰ組為連續(xù)硬膜外麻醉組，Ⅱ組為腰-硬聯(lián)合麻醉組，每組各100例。兩組患者年齡、體重、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1 病種手術(shù)分類

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)嚴(yán)格禁飲食6 h以上，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g，清潔腸道，留置尿管。進(jìn)室后準(zhǔn)備好全麻及搶救設(shè)備，開(kāi)放靜脈通道，快速靜滴平衡鹽500 ml，在側(cè)臥位行L1～2硬膜外或L3～4腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺，給試驗(yàn)量或腰麻藥，成功后平臥。硬膜外麻醉在無(wú)腰麻征象情況下，根據(jù)麻醉平面分次給足全量，麻醉平面控制在T6平面，保持生命體征平穩(wěn)，皮膚消毒前靜注咪唑安定3～5 mg，使患者安靜入睡，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。在準(zhǔn)備好腹腔鏡所有設(shè)施并進(jìn)行二氧化碳?xì)飧骨埃ㄒ话阍谟材ね饣蜓?硬聯(lián)合麻醉后20～30 min后），快速靜注異丙酚1.5～2.0 mg/kg，使患者迅速進(jìn)入全麻狀態(tài)。之后持續(xù)靜滴用5%葡萄糖配制的0.2%異丙酚溶液，速度 4～12 mg/（kg·h），以患者個(gè)體對(duì)異丙酚的反應(yīng)情況調(diào)節(jié)，二氧化碳?xì)飧箟毫υO(shè)置在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術(shù)中可根據(jù)患者生命體征變化情況追加咪唑安定3～5 mg，結(jié)束盆腔內(nèi)手術(shù)操作即停止靜脈麻醉。硬膜外麻醉用藥為每40分鐘追加一次1.66%利多卡因5 ml或0.5%羅哌卡因5 ml，腰-硬聯(lián)合麻醉者2 h后硬膜外追加1.66%利多卡因5～10 ml或0.5%羅哌卡因5～10 ml。

1.3 效果評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

觀察麻醉效果、肌松程度及牽拉反應(yīng)。常規(guī)全程多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、ECG、SpO2等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)及組間比較采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間30～210 min，平均70 min。麻醉藥總量：硬膜外用藥，1.33%～1.66%利多卡因，最少15 ml，最多35 ml或0.5%羅哌卡因15 ml；腰-硬聯(lián)合麻醉用藥，0.5%布比卡因2.0～2.8 ml，有15例2 h后硬外追加用藥。靜脈用藥：咪唑安定5～10 mg，異丙酚300～600 mg。兩組患者麻醉效果均為優(yōu)良，肌松良好，術(shù)中BP、心率、SpO2、ECG等監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況見(jiàn)表2。

表2 兩組氣腹前后的SBP、DBP、HR和SpO2的變化比較（）

表2 兩組氣腹前后的SBP、DBP、HR和SpO2的變化比較（）

注：與術(shù)前、麻醉后相比，*P＜0.01；與Ⅰ組相比，**P＜0.01；與術(shù)前、麻醉后相比，▽P＞0.05

組別 項(xiàng)目 術(shù)前 麻醉后 氣腹后5～10 min 術(shù)中Ⅰ組（n=100）Ⅱ組（n=100）SBP（kPa）DBP（kPa）HR（次/min）SpO2（%）SBP（kPa）DBP（kPa）HR（次/min）SpO2（%）17.8±3.19.8±1.184.3±6.898.4±1.318.5±2.210.1±1.283.2±5.898.6±1.216.2±2.28.1±1.388.2±7.296.2±1.617.2±2.87.8±1.278.6±6.197.2±2.124.5±2.6*13.2±2.8*99.8±11.3*93.5±2.8*18.2±3.3**▽9.2±0.9**▽85.3±3.6**▽95.8±1.7**▽17.1±2.19.4±0.786.1±7.497.6±1.419.0±2.510.5±1.682.4±8.198.5±1.5

在二氧化碳?xì)飧购?～10 min內(nèi)硬膜外麻BP波動(dòng)較大，較術(shù)前、麻醉后差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），腰-硬聯(lián)合麻醉較術(shù)前、麻醉后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與硬膜外麻醉比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。HR硬膜外麻醉氣腹前后5 min變化較大，心率增快者居多，一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速者 20例，最快達(dá) 140次/min（3例），5～10 min平穩(wěn)在 110次以下，4例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，最慢至56次/min，心動(dòng)過(guò)速及心動(dòng)過(guò)緩均未給特殊藥物處理。Ⅰ組SpO2有20例一過(guò)性＜94%，3例達(dá)80%，經(jīng)托下頜及面罩吸氧或調(diào)節(jié)氣腹壓力，3 min恢復(fù)到94%以上。ECG監(jiān)測(cè)有2例術(shù)中出現(xiàn)偶發(fā)室早。術(shù)中出血 10～200 ml，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），無(wú)一例輸血。盆腔內(nèi)操作結(jié)束時(shí)即停止異丙酚靜滴。10 min內(nèi)清醒者52例，20 min清醒者120例，剩余者30 min內(nèi)全部清醒，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后躁動(dòng)不安者22例（硬膜外麻醉占18例），經(jīng)靜注安定后安靜；全部病例無(wú)麻醉并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3～4 d出院。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)需要在氣腹下操作，二氧化碳?xì)飧辜案骨荤R手術(shù)對(duì)人體生理功能，尤其是對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響遠(yuǎn)比開(kāi)腹手術(shù)更為重要，對(duì)消化系統(tǒng)也有一定的影響[1]，增加了患者的風(fēng)險(xiǎn)和麻醉管理的難度。其手術(shù)特殊性帶來(lái)一系列的病理生理改變，如何正確選擇麻醉方式就成為了手術(shù)至關(guān)重要的一步，在滿足手術(shù)要求的同時(shí)，還要保證患者圍術(shù)期處于最佳狀態(tài)，以往麻醉以全麻手術(shù)居多[2]。既要滿足麻醉范圍較廣的要求，又要將對(duì)生理功能影響減少到最小，也就是如何達(dá)到平衡麻醉，麻醉學(xué)者進(jìn)行了多方嘗試，從氣管內(nèi)插管實(shí)施全麻到硬膜外麻醉。我院所采取的連連續(xù)硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉加靜脈麻醉實(shí)施于盆腔內(nèi)手術(shù)，操作相對(duì)容易，減少了全麻插管等引起的副損傷，在適當(dāng)?shù)臍飧箟毫ο拢Ａ糇灾骱粑?，充分供氧。本組200例的腹腔鏡婦科手術(shù)在多功能的心電監(jiān)測(cè)下，維持患者的生命體征及SpO2的穩(wěn)定，無(wú)一例麻醉并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)然，由于二氧化碳?xì)飧箷r(shí)腹內(nèi)壓的升高以及二氧化碳本身對(duì)生理功能多方面的影響，應(yīng)當(dāng)隨時(shí)做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備，以防萬(wàn)一。

開(kāi)腹手術(shù)一般都可在硬膜外麻醉下施行，平面可隨穿刺位置及麻醉劑容量來(lái)調(diào)整，為消除腹腔內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，麻醉平面須達(dá)到T6平面高度[3]，人工氣腹對(duì)腹膜的牽拉達(dá)到的平面已到T4水平，盆腔手術(shù)單純?cè)谟材ね饴樽砘蜓橄逻_(dá)到此平面，勢(shì)必需要較大容量局麻藥，阻滯平面過(guò)廣，將對(duì)血液動(dòng)力學(xué)造成更大影響[4-5]，因此，必須在適當(dāng)?shù)娜橄虏拍芟?。筆者根據(jù)患者情況兩組均應(yīng)使用適量咪唑安定和異丙酚，即可達(dá)到這種需求，前者具有水溶性、清除半衰期短、安全限度寬等特點(diǎn)，異丙酚是一種快速、短效靜脈麻醉劑，誘導(dǎo)起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn)，作用時(shí)間短，蘇醒迅速平穩(wěn)，無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng)，蘇醒過(guò)程無(wú)興奮及惡心嘔吐、呃逆等副作用。術(shù)中異丙酚、咪唑安定的代謝快，其使用有利于氣腹后腦部循環(huán)的改變，減少腦耗氧量[6]。近年來(lái)廣泛應(yīng)用于腹腔鏡檢查及腹腔鏡手術(shù)的全麻誘導(dǎo)和麻醉維持，咪唑安定與異丙酚結(jié)合用于靜脈誘導(dǎo)可減少后者用量，但用量過(guò)大，可能會(huì)對(duì)呼吸有一定的抑制作用，本組病例用量在0.2 mg/kg以下（2次用量），對(duì)心血管反應(yīng)輕微，血壓波動(dòng)在30%以內(nèi)。術(shù)后燥動(dòng)不安者多因高碳酸血癥所致，給予吸氧、鎮(zhèn)靜均好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐可因高碳酸血癥引起胃酸pH升高所致。

腹腔鏡手術(shù)麻醉的最大風(fēng)險(xiǎn)在于二氧化碳?xì)飧刮諏?duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，二氧化碳吸收及氣腹引起肺通氣的改變。使血二氧化碳分壓增高，以及腹內(nèi)壓增高引起的胃反流，二氧化碳?xì)飧挂鹞杆岬脑黾訋?lái)的各種并發(fā)癥。腰-硬聯(lián)合麻醉在繼承硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，較其腰骶神經(jīng)阻滯更充分，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完全，肌松滿意，降低交感神經(jīng)張力，引起的血管擴(kuò)張可以部分代償氣腹刺激引起的外周阻力增加[7]，改善內(nèi)臟微循環(huán)。配合異丙酚靜脈麻醉，保留自主呼吸，有利于自身調(diào)節(jié)，生命體征更平穩(wěn)，麻醉效果佳，并發(fā)癥少，蘇醒快而安全，且可配合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，有利于術(shù)后護(hù)理，是一種較為理想的麻醉方法。

[1]石慧文,蘭自侃,楊瑞,等.二氧化碳?xì)飧瓜滦心懩仪谐g(shù)對(duì)胃粘膜二氧化碳分壓及PH值的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(10):517.

[2]杭燕南,莊心良.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:883.

[3]李仲廉,鄧乃封.婦產(chǎn)科麻醉學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2001:227.

[4]張汝全.咪唑安定與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)中鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(7):389.

[5]梁小蕾.連續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)程觀察及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(6):81-82.

[6]葉平安.實(shí)用麻醉藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:329.

[7]鐘惠芳,趙普文.腹腔鏡術(shù)中不同時(shí)期氣腹壓力對(duì)循環(huán)呼吸及血?dú)鈪?shù)的影響[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1998,14(6):351-354.