術(shù)后早期炎性腸梗阻28例診治體會(huì)

362000 泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬人民醫(yī)院 林小鳴 王凱 黃傳芳

術(shù)后早期炎性腸梗阻是指腹部手術(shù)后早期(2周左右)發(fā)生的腸梗阻，這類腸梗阻既有機(jī)械性因素，又有腸動(dòng)力障礙因素，但無絞窄情況[1]。過去由于對本病認(rèn)識(shí)不足，處理不當(dāng)而常引起腸瘺、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。自從1998年黎介壽院士提出術(shù)后早期炎性腸梗阻這一概念以來，腹部外科醫(yī)師進(jìn)一步加深了對本病的認(rèn)識(shí)并付諸臨床實(shí)踐，取得了良好的效果。我院外科1999—2009年共收治28例術(shù)后早期炎性腸梗阻病人，分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例病人中，男19例，女9例；年齡最大76歲，最小18歲。原發(fā)病及手術(shù)類型：十二指腸球部潰瘍穿孔行修補(bǔ)術(shù)5例，胃潰瘍穿孔行胃大部切除術(shù)3例，小腸破裂行修補(bǔ)術(shù)4例，粘連性腸梗阻行腸松解術(shù)3例，外傷性脾破裂行脾切除術(shù)2例，胃癌根治術(shù)2例，結(jié)腸癌根治術(shù)3例，闌尾切除術(shù)6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 腸梗阻最早發(fā)生于術(shù)后第4天，最晚第19天，大部分發(fā)生在10 d左右。全部病例均有不同程度的腹脹、腹痛。嘔吐13例；停止肛門排氣、排便23例；腹部有固定性壓痛者7例，其中1例能捫及壓痛性包塊；均未見腸型及蠕動(dòng)波。腹部平片18例中均有不同程度腸腔內(nèi)積氣，腸管擴(kuò)張，液平面；13例B超檢查提示腹腔積液；9例腹部CT檢查提示腸壁增厚，腸腔內(nèi)積液。

1.3 治療方法 禁食，胃腸減壓，維持水電解質(zhì)與酸堿平衡。胃管注入無菌液體石蠟及泛影葡胺各60 mL，減輕局部水腫，潤滑腸道，促進(jìn)梗阻緩解。早期應(yīng)用生長抑素降低胃腸液的分泌，使用H2受體阻滯劑，應(yīng)用地塞米松10 mg，2次/d，減輕腸道炎癥和水腫，3～5 d后逐漸停藥。應(yīng)用廣譜抗生素和甲硝唑預(yù)防感染，早期進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥。適當(dāng)應(yīng)用腸動(dòng)力藥，也可配合中醫(yī)中藥進(jìn)行治療。

1.4 結(jié)果 28例患者經(jīng)禁食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、全胃腸外營養(yǎng)支持、應(yīng)用生長抑素和腎上腺皮質(zhì)激素等綜合治療全部治愈。其中15 d內(nèi)恢復(fù)者13例，15 d以上恢復(fù)者15例，平均治愈時(shí)間14 d。治療期間無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪至今無一例復(fù)發(fā)。

2 討論

腸梗阻的病因主要可分為機(jī)械性和麻痹性，而術(shù)后早期炎性腸梗阻既不是單純的機(jī)械性腸梗阻，也不是單純的麻痹性腸梗阻。出現(xiàn)下列情況者可診斷為早期炎性腸梗阻：①有近期腹部手術(shù)史。②術(shù)后3～4 d有少量排氣，進(jìn)食后迅速出現(xiàn)腹脹，肛門停止排氣、排便現(xiàn)象。③有明顯的腹脹，偶伴有輕微腹痛，胃腸減壓可抽出大量黃色或綠色腸液。④有腹部實(shí)變體征，腹部膨隆，觸診全腹柔韌，腹部有壓痛而反跳痛輕，偶爾可觸到擴(kuò)張的腸袢或包塊，腹部叩診為實(shí)音或濁音，聽診腸鳴音減弱或消失。⑤腹部平片示腸管擴(kuò)張，腸腔積氣，部分可見液平。但這種液平與機(jī)械性腸梗阻粗大、廣泛的液平有明顯不同。CT示腸壁增厚，腸袢間間隙消失。腸腔內(nèi)積液為主積氣為輔。CT對炎性腸梗阻的診斷最有幫助[2]。

炎性腸梗阻的特點(diǎn)是腸壁有水腫，炎癥滲出，腸袢間相互粘連致腸蠕動(dòng)障礙，腸腔有機(jī)械性的不暢。炎癥水腫消退后，腸袢相互間的粘連松解，腸管的通暢得以恢復(fù)，這是應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療的基礎(chǔ)[3]。治療要點(diǎn)包括：①完全禁食、禁水并行胃腸減壓。②應(yīng)用生長抑素抑制腸液分泌。③使用腎上腺皮質(zhì)激素減輕腸壁炎癥水腫。④全胃腸外營養(yǎng)支持。⑤聯(lián)合應(yīng)用抗生素。⑥鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。⑦在腸道功能恢復(fù)后即可恢復(fù)經(jīng)口飲食。

本病的預(yù)防應(yīng)遵守輕柔操作原則，盡量減輕組織損傷，避免腸管長時(shí)間外露，防止?jié){膜干燥，縫線不應(yīng)過粗，分離粘連盡量采取銳性分離，創(chuàng)面仔細(xì)止血，減少滲液滲血在腹腔聚集。術(shù)終用大量生理鹽水沖洗腹腔，減少異物、炎性介質(zhì)等殘留腹腔，應(yīng)用防止腸粘連劑(透明質(zhì)酸鈉)，術(shù)后充分引流，減少滲液。對術(shù)中分離粘連廣泛者可適當(dāng)延長術(shù)后病人的禁食時(shí)間。

3 結(jié)論

我們認(rèn)為術(shù)后早期炎性腸梗阻應(yīng)堅(jiān)持采用系統(tǒng)的規(guī)范的非手術(shù)治療原則，治療過程中密切觀察病情變化，耐心等待。防止誤將機(jī)械性腸梗阻診斷為炎性腸梗阻。一旦出現(xiàn)腸絞窄的現(xiàn)象，表明炎性腸梗阻的診斷有誤，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。

[1]黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特征[J].中國實(shí)用外科雜志，1998，18(7)：387-388.

[2]任建安，李寧.深入認(rèn)識(shí)術(shù)后炎性腸梗阻[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，29(4)：285-286.

[3]黎介壽.《認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性》一文發(fā)表10年感悟[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，29(4)：284.