試論對(duì)過(guò)度醫(yī)療的監(jiān)管治理

劉 穎

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

近年來(lái)，過(guò)度醫(yī)療被認(rèn)為是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張和“看病貴”問(wèn)題的重要原因，如何治理過(guò)度醫(yī)療成為突出的問(wèn)題。過(guò)度醫(yī)療折射出我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的諸多積弊，其本身就是一個(gè)成因復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題，盡可從體制、管理、倫理、醫(yī)療技術(shù)等方面探討其規(guī)制策略。[1]本文僅從行政法治的角度以完善醫(yī)療監(jiān)管為切入點(diǎn)，討論過(guò)度醫(yī)療的治理問(wèn)題。

1 過(guò)度醫(yī)療的界定

1.1 過(guò)度醫(yī)療概念在醫(yī)學(xué)上的界定

過(guò)度醫(yī)療首先是個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題。它通常被界定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能真正為患者提高診治價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。[2]從臨床醫(yī)學(xué)的角度講，過(guò)度醫(yī)療被認(rèn)為具有以下特征：第一，患者因此遭受額外的風(fēng)險(xiǎn)、身心負(fù)擔(dān)或損傷；第二，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；第三，醫(yī)療資源不適當(dāng)使用。目前，過(guò)度醫(yī)療最常見(jiàn)的表現(xiàn)是濫用治療手段、輔助檢查和藥物等。與過(guò)度醫(yī)療相對(duì)應(yīng)的是適度醫(yī)療，其界定要素是優(yōu)質(zhì)(安全、有效、合理、尊重病人意愿)、便捷 、可承受性。[3]不難看出，適度醫(yī)療與過(guò)度醫(yī)療的根本區(qū)別在于是否以病人為中心。

1.2 過(guò)度醫(yī)療在法律上的構(gòu)成要件

目前對(duì)于過(guò)度醫(yī)療的法律概念，法學(xué)界并未有統(tǒng)一界定。有學(xué)者認(rèn)為，過(guò)度醫(yī)療是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反法定及約定的義務(wù)，提供超過(guò)個(gè)體及社會(huì)醫(yī)療保健實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)，造成服務(wù)對(duì)象人身?yè)p害及財(cái)產(chǎn)損失的行為。[4]這個(gè)定義比較全面概括了過(guò)度醫(yī)療的基本法律特征，主要包括以下要件：(1)主體是具有法定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；(2)行為人主觀上具有過(guò)錯(cuò)；(3)造成危害后果；(4)損害結(jié)果與過(guò)度醫(yī)療行為具有因果關(guān)系。當(dāng)然，在具體判定過(guò)度醫(yī)療行為時(shí)，還應(yīng)該考慮具體病例中醫(yī)師的義務(wù)及醫(yī)療水準(zhǔn)、患者的具體病情等，并參考所涉及病種的診治指南或臨床路徑規(guī)定。

2 過(guò)度醫(yī)療存在的主要原因

2.1 政府投入不足導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)普遍趨利

目前，我國(guó)的公立醫(yī)院由于政府投入的嚴(yán)重不足，且普遍缺乏規(guī)范的法人治理機(jī)制，醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)入畸形的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，在此大環(huán)境下，圍繞經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，建立創(chuàng)收激勵(lì)機(jī)制，并以此為目標(biāo)衡量醫(yī)務(wù)人員的工作實(shí)績(jī)，決定獎(jiǎng)懲和分配，已成為各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍做法。在大大小小的量化目標(biāo)體系激勵(lì)下，爭(zhēng)取最大的經(jīng)濟(jì)效益成為衡量醫(yī)師工作業(yè)績(jī)的主要指標(biāo)。這種體制客觀上加劇了過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。

2.2 醫(yī)療服務(wù)管理體制不健全使過(guò)度醫(yī)療難以避免

由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)I(yè)性強(qiáng)，即使實(shí)施知情同意，仍然無(wú)法避免醫(yī)患信息不對(duì)稱,醫(yī)患之間談判地位和權(quán)力不對(duì)等，患者難以擺脫委托者困境，在巨大的經(jīng)濟(jì)利益面前，醫(yī)方存在誘導(dǎo)消費(fèi)的強(qiáng)烈內(nèi)在動(dòng)力，利用優(yōu)勢(shì)地位實(shí)施過(guò)度醫(yī)療，這樣，在對(duì)于醫(yī)方權(quán)力無(wú)相應(yīng)管理約束機(jī)制的情況下，過(guò)度醫(yī)療就不可避免。另一方面，目前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，醫(yī)方出于自保的考慮，通過(guò)增加檢查環(huán)節(jié)、開(kāi)大處方等方式實(shí)施所謂的“防御性醫(yī)療”。

2.3 部分患者非理性的醫(yī)療觀念客觀上助長(zhǎng)了過(guò)度醫(yī)療

在某些情形下，患者的某些不正確醫(yī)療觀念縱容甚至導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療的發(fā)生。比如，享有公費(fèi)醫(yī)療或較高水平醫(yī)保的患者傾向于讓醫(yī)師多做檢查、多開(kāi)相對(duì)昂貴的進(jìn)口藥品等。另外，患者普遍缺乏醫(yī)學(xué)保健知識(shí)和健康生活方式，盲目依賴醫(yī)療技術(shù)，錯(cuò)誤認(rèn)為昂貴藥品效果更好，診治技術(shù)越高端、花錢越多，效果就越好，在客觀上助長(zhǎng)了過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。

3 我國(guó)過(guò)度醫(yī)療監(jiān)管存在的問(wèn)題

一般認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，涉及一國(guó)的公共政策和公共利益，屬于政府監(jiān)管充分發(fā)揮作用的重要領(lǐng)域。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，我國(guó)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全方位的包辦管理，加之經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，公眾對(duì)于醫(yī)療服務(wù)水平要求不高，過(guò)度醫(yī)療并非突出問(wèn)題。進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，由于政府決策的偏差，對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入嚴(yán)重不足，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)被迫在無(wú)序的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中求生存，且其自身普遍缺乏規(guī)范的法人治理機(jī)制，趨利傾向嚴(yán)重。具體表現(xiàn)在：某些醫(yī)治手段的濫用，例如，據(jù)世界衛(wèi)生組織《2009年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》報(bào)告，2000—2008年我國(guó)孕婦剖腹產(chǎn)率為40.5%，遠(yuǎn)超出全球平均剖腹產(chǎn)率15.9%，2007年10月至2008年5月更是以46.2%位居全球第一；過(guò)度檢查，比如過(guò)度使用高檔檢查設(shè)備，如CT、MRI等；抗生素的濫用更為嚴(yán)重，據(jù)最近統(tǒng)計(jì)，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的抗生素院內(nèi)使用率僅為22%～25%，但我國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80%，由此導(dǎo)致的健康問(wèn)題十分嚴(yán)重。[5]

近年來(lái)，隨著對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)公益性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，政府已采取了一些相應(yīng)的行政監(jiān)管措施對(duì)過(guò)度醫(yī)療等現(xiàn)象進(jìn)行矯治，但這些監(jiān)管政策尚不能有效遏制過(guò)度醫(yī)療行為。主要表現(xiàn)為：一是監(jiān)管形式傳統(tǒng)，多是各級(jí)職能部門(mén)自上而下地開(kāi)展各種運(yùn)動(dòng)式教育整頓，運(yùn)動(dòng)過(guò)后基本恢復(fù)原狀；二是未形成制度體系，基于一般性的法律及政策規(guī)定泛泛地提要求，而非在深入實(shí)證研究基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)治理；三是監(jiān)管途徑單一，政府部門(mén)監(jiān)管包辦，醫(yī)療行業(yè)自我監(jiān)管等作用未充分發(fā)揮。

具體而言，改善醫(yī)療領(lǐng)域監(jiān)管應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)理順內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，實(shí)施監(jiān)管治理，這里的監(jiān)管主體應(yīng)作廣義理解，既包括政府監(jiān)管又包含行業(yè)自我監(jiān)管。監(jiān)管治理的實(shí)施主要從改革政府監(jiān)管機(jī)制、完善行業(yè)自我監(jiān)管以及監(jiān)管的外部制約入手，形成良性治理局面。

4 實(shí)施監(jiān)管治理機(jī)制，遏制過(guò)度醫(yī)療

4.1 落實(shí)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是監(jiān)管治理實(shí)施的前提

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)院被作為事業(yè)單位來(lái)管理，法律主體定位模糊。要充分發(fā)揮監(jiān)管體制作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部體制的革新是重要的前提和基礎(chǔ)。

首先，需要對(duì)現(xiàn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》作重大修改，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為獨(dú)立法人的地位，形成決策層、管理層、職工大會(huì)相互獨(dú)立、相互制衡的法人治理機(jī)制，政府依法監(jiān)管，不得隨意干預(yù)其正常經(jīng)營(yíng)。醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)可以選擇委托管理、利益相關(guān)方管理或者新公共管理模式，在管理層上面設(shè)立理事會(huì)、委員會(huì)等決策或議事機(jī)構(gòu)。此類決策或議事機(jī)構(gòu)，或由政府委托任命，或從社會(huì)知名人士、醫(yī)生、社區(qū)代表中選舉。政府將公立醫(yī)院的資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)權(quán)讓渡給決策層，決策層在保留重大決策權(quán)和監(jiān)督功能的前提下，再逐級(jí)讓渡給醫(yī)院管理者，使公立醫(yī)院的規(guī)模資產(chǎn)聚合、資產(chǎn)效率提高成為可能。實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院管理上的政府、決策層、管理者的逐級(jí)監(jiān)督和激勵(lì)約束，使公立醫(yī)院管理的責(zé)、權(quán)、利真正到位并發(fā)揮最大效益。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)管理的另一個(gè)重要命題，就是落實(shí)醫(yī)院管理自主權(quán)，明確公立醫(yī)院院長(zhǎng)的權(quán)責(zé)[6]，院長(zhǎng)作為職業(yè)經(jīng)理人管理醫(yī)院。如果醫(yī)院能夠普遍建立和運(yùn)行明晰的獨(dú)立法人治理結(jié)構(gòu)，明確市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和政府行業(yè)監(jiān)管作用范圍，將有利于從根本上遏制包括過(guò)度醫(yī)療在內(nèi)的諸多弊端。

4.2 改革政府監(jiān)管體制，逐步形成良好治理

在依法行政的大背景下，政府等主體對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域依法監(jiān)管的改善是從根本上遏制過(guò)度醫(yī)療的重要策略，同時(shí)也是政府履行其職責(zé)的具體體現(xiàn)。各國(guó)政府監(jiān)管的成功經(jīng)驗(yàn)表明，應(yīng)以實(shí)現(xiàn)監(jiān)管治理(regulatory governance)為核心改善政府監(jiān)管，而政府監(jiān)管的成功體現(xiàn)在透明度和可問(wèn)責(zé)性。[7]為此，有必要從監(jiān)管程序、監(jiān)管評(píng)價(jià)程序等方面著手探索政府監(jiān)管的改革。

4.2.1 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療領(lǐng)域監(jiān)管程序的公正公開(kāi)，符合合法性、程序正當(dāng)?shù)囊?/p>

監(jiān)管的公正包括兩方面的含義，一是實(shí)體內(nèi)容的公正，意味著政府在制定、執(zhí)行監(jiān)管政策過(guò)程中必須秉承中立立場(chǎng)，關(guān)注社會(huì)各群體的利益訴求，并予以平等對(duì)待，真正體現(xiàn)社會(huì)公平。二是程序的公正，即在監(jiān)管措施的制定的事前、事中、事后均有相關(guān)的信息公開(kāi)程序、公開(kāi)咨詢程序、分析評(píng)價(jià)程序及救濟(jì)、問(wèn)責(zé)程序，以程序正義保障實(shí)體正義。比如，過(guò)度醫(yī)療與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性退化、以經(jīng)濟(jì)效益作為主要衡量指標(biāo)直接相關(guān)，在監(jiān)管過(guò)程中，公共財(cái)政的支持和補(bǔ)償是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，但是，公共財(cái)政補(bǔ)貼并不是到位即可，需在法律框架內(nèi)具體落實(shí)其支出根據(jù)、數(shù)量、補(bǔ)貼到位的程序、補(bǔ)貼使用的績(jī)效考核、公眾咨詢以及問(wèn)責(zé)程序等，否則即使補(bǔ)貼到位，如果相應(yīng)的監(jiān)督缺失，缺乏信息公開(kāi)及問(wèn)責(zé)程序，補(bǔ)貼必然是一筆糊涂賬，公立醫(yī)院的公益性依然無(wú)法回歸，遏制過(guò)度醫(yī)療自然無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

監(jiān)管的程序公開(kāi)意味著決策過(guò)程的透明和監(jiān)管政策的明晰化，使監(jiān)管對(duì)象和公眾及時(shí)得悉監(jiān)管政策的制定、執(zhí)行狀況及結(jié)果，這些均與信息公開(kāi)的制度設(shè)計(jì)密切相關(guān)。充分咨詢利益相關(guān)者，在監(jiān)管過(guò)程中保證各利益群體的充分參與是程序公開(kāi)的重要內(nèi)容。醫(yī)療領(lǐng)域涉及多方利益相關(guān)者，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者、保險(xiǎn)業(yè)者、藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)及經(jīng)營(yíng)企業(yè)等，秩序的形成往往是各個(gè)利益主體博弈的結(jié)果。在實(shí)施監(jiān)管過(guò)程中，應(yīng)該允許利益相關(guān)者充分表達(dá)，贏得公眾支持，取得共識(shí)，以期形成更加合理的秩序，其前提應(yīng)該是健全信息的公開(kāi)和咨詢程序?！墩畔⒐_(kāi)條例》規(guī)定了政府信息公開(kāi)的義務(wù)和程序，對(duì)公開(kāi)咨詢程序則沒(méi)有明確說(shuō)明。從程序正義、依法執(zhí)政的理念出發(fā)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)在具體監(jiān)管措施出臺(tái)前主動(dòng)啟動(dòng)該程序，以體現(xiàn)民主、公開(kāi)、公平價(jià)值。具體形式可以包括：多種途徑公布監(jiān)管資料以方便公眾查詢，舉行咨詢活動(dòng)、聽(tīng)證會(huì)等。

4.2.2 監(jiān)管影響分析程序的實(shí)施

在發(fā)達(dá)國(guó)家，監(jiān)管影響分析(regulatory impact analysis)程序已成為監(jiān)管政策質(zhì)量保障的最主要工具，對(duì)于監(jiān)管治理起到不可或缺的重要作用。在我國(guó)，目前尚未建立此項(xiàng)制度，但近年來(lái)，政府醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)通過(guò)開(kāi)展各類活動(dòng)以強(qiáng)化監(jiān)管，比如，“醫(yī)院管理年”、創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院等。但由于缺少事前的咨詢和事后的評(píng)估，特別是系統(tǒng)的監(jiān)管影響分析程序，具體實(shí)施效果如何、有何得失，均不得而知，難以形成監(jiān)管的良性循環(huán)，亦無(wú)從擺脫運(yùn)動(dòng)式監(jiān)管的老模式，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，監(jiān)管影響分析程序的實(shí)施勢(shì)在必行。政府在充分咨詢的基礎(chǔ)上制定政策、出臺(tái)措施，事后系統(tǒng)評(píng)估反思其實(shí)施效果，這種監(jiān)管影響分析的對(duì)象包括具體監(jiān)管政策、政策工具和監(jiān)管機(jī)構(gòu)，并明確界定監(jiān)管質(zhì)量衡量基準(zhǔn)。為保證公平起見(jiàn)，這種監(jiān)管影響分析機(jī)制應(yīng)由獨(dú)立于監(jiān)管機(jī)構(gòu)的權(quán)威部門(mén)實(shí)施。

4.3 強(qiáng)化行業(yè)自我監(jiān)管機(jī)制

在現(xiàn)代公民社會(huì)，更加強(qiáng)調(diào)社會(huì)自治的力量。我國(guó)在醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)管方面卻更多地側(cè)重于政府機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)的剛性管理方式，迷信硬法的規(guī)范作用，行業(yè)自治組織在法律上定位不明,行業(yè)自治被忽略或弱化。鑒于醫(yī)療領(lǐng)域的高度專業(yè)性和社會(huì)自治的要求，在過(guò)度醫(yī)療的規(guī)制中,注意發(fā)揮行業(yè)自治即自我監(jiān)管的作用,重視技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范的作用及業(yè)內(nèi)自我約束的力量,亦是實(shí)現(xiàn)監(jiān)管治理的重要內(nèi)容,主要體現(xiàn)在以下三方面。

4.3.1 制定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，形成規(guī)則體系以規(guī)制過(guò)度醫(yī)療

現(xiàn)代法學(xué)研究正在擺脫傳統(tǒng)的剛性法律一統(tǒng)天下的研究定式，技術(shù)性規(guī)范、行業(yè)規(guī)則等軟性規(guī)則被納入學(xué)術(shù)研究視野，在醫(yī)療監(jiān)管領(lǐng)域同樣存在“軟性規(guī)則之治”問(wèn)題，并可以作為行業(yè)自我監(jiān)管的資源依法加以合理利用。醫(yī)療行業(yè)自治組織由熟稔醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)的業(yè)內(nèi)專家組成，宜由其制定相應(yīng)的行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，形成技術(shù)規(guī)范，以改變目前政府機(jī)構(gòu)過(guò)多參與、政事不分的現(xiàn)狀，比如臨床路徑、診療指南及其他診療操作規(guī)范等技術(shù)性規(guī)則的制定，應(yīng)由行業(yè)自治組織完成，而后經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)，在臨床實(shí)踐中完善并形成具有約束力的規(guī)范，構(gòu)成醫(yī)師執(zhí)業(yè)的義務(wù)，對(duì)其執(zhí)業(yè)行為加以具體約束，減少其自由裁量的范圍，從而防止過(guò)度醫(yī)療的泛濫。例如，在我國(guó)臨床實(shí)踐中，心臟病介入治療手段被普遍認(rèn)為過(guò)度使用，特別是冠心病PCI中支架應(yīng)用比率在90%～95%。目前的研究已揭示，血管堵塞在50%以下并不是該療法的適應(yīng)癥，但目前的實(shí)際情況是，血管堵塞在30%～40%的患者也被大量實(shí)施該療法。[3]如果由專業(yè)醫(yī)師行業(yè)組織出臺(tái)相應(yīng)的治療指南，并作為心臟病介入治療的操作規(guī)范實(shí)施，將大大有助于遏制此方面的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。

4.3.2 在規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為過(guò)程中形成自我監(jiān)管機(jī)制

鑒于過(guò)度醫(yī)療主要是偏離了“以病人為中心”的醫(yī)療職業(yè)倫理，行業(yè)自治組織可以通過(guò)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的入門(mén)、在職培訓(xùn)和對(duì)其執(zhí)業(yè)行為的獎(jiǎng)懲，重塑“以病人為中心”的職業(yè)倫理規(guī)范。具體而言，制定以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心的指標(biāo)評(píng)估體系及相應(yīng)的績(jī)效考核機(jī)制，建立醫(yī)生醫(yī)德、聲譽(yù)信息發(fā)布機(jī)制，醫(yī)生酬勞激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)信息發(fā)布機(jī)制等。通過(guò)以上機(jī)制的約束作用，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，從而遏制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。

4.3.3 確保行業(yè)監(jiān)管的可問(wèn)責(zé)性及行業(yè)自治機(jī)構(gòu)與政府機(jī)構(gòu)之間的政策協(xié)調(diào)性

有權(quán)必有責(zé)，公權(quán)力的行使必須問(wèn)責(zé)是法治社會(huì)的基本規(guī)則，在行業(yè)自我監(jiān)管過(guò)程中，醫(yī)療行業(yè)自治機(jī)構(gòu)實(shí)際上在一定程度上行使了社會(huì)公權(quán)力，對(duì)其實(shí)施問(wèn)責(zé)是應(yīng)有之義。問(wèn)責(zé)既包括政府對(duì)于行業(yè)監(jiān)管者的問(wèn)責(zé)，又包括公眾對(duì)其提起的問(wèn)責(zé)。另一方面，行業(yè)自治機(jī)構(gòu)所實(shí)施的自我監(jiān)管需與政府監(jiān)管保持政策協(xié)調(diào)性，從而保障監(jiān)管和自治的終極目標(biāo)一致，否則行業(yè)自我監(jiān)管有可能偏離方向。

4.4 實(shí)施替代性監(jiān)管策略：改革醫(yī)療付費(fèi)方式以強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)各方之間的制約

政府監(jiān)管涉及方面越多，往往效率就越低。在監(jiān)管治理較為成功的國(guó)家，一個(gè)重要的經(jīng)驗(yàn)就是為了提高監(jiān)管效率實(shí)施替代性監(jiān)管策略。[6]具體到過(guò)度醫(yī)療監(jiān)管，改革付費(fèi)方式以強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系各方之間的制衡，不失為一條替代性的監(jiān)管策略。

世界衛(wèi)生組織在《2010年世界衛(wèi)生報(bào)告》中指出，持續(xù)依靠患者直接付費(fèi)是目前為止實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)全民覆蓋取得進(jìn)展的最大障礙。通過(guò)預(yù)付費(fèi)措施籌集資金是增加人群覆蓋率最有效、最公平的基礎(chǔ)。[8]實(shí)踐表明，過(guò)度醫(yī)療的產(chǎn)生也與醫(yī)療付費(fèi)方式直接相關(guān)，必須改革傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，實(shí)施合理的預(yù)付費(fèi)方式。

目前，我國(guó)正在進(jìn)行付費(fèi)方式改革，實(shí)施按病種付費(fèi)(Diagnosis Related Groups,DRGs)，并開(kāi)始實(shí)施臨床路徑。正如有的學(xué)者所言，在國(guó)外，臨床路徑產(chǎn)生的前提是實(shí)施DRGs付費(fèi)后，保險(xiǎn)公司與醫(yī)方博弈的結(jié)果。[9]對(duì)我國(guó)而言，在醫(yī)保關(guān)系中，醫(yī)患雙方地位難以對(duì)等，醫(yī)方處于強(qiáng)勢(shì)地位，并具有實(shí)施過(guò)度醫(yī)療、誘導(dǎo)需求的內(nèi)在動(dòng)力和能力。因此，應(yīng)設(shè)計(jì)相應(yīng)的制度，通過(guò)改革付費(fèi)方式、實(shí)行信息公開(kāi)、引入第三方監(jiān)督、加大醫(yī)保監(jiān)管力度等手段，在監(jiān)管者、醫(yī)方、患者三方博弈中，加大付費(fèi)方對(duì)于醫(yī)方的制衡力度，遏制誘導(dǎo)需求行為。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，按DRGs付費(fèi)可以誘使醫(yī)院讓患者提前出院，然后讓患者很快再度入院的現(xiàn)象。[8]在復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)中，任何一種付費(fèi)方式都可能利弊并存。構(gòu)建綜合性的體系可能更有效率，更有可能遏制過(guò)度醫(yī)療的蔓延。另一方面，在實(shí)施DRGs付費(fèi)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)輔之以同藥同價(jià)、大型設(shè)備檢查結(jié)果互認(rèn)、統(tǒng)一的電子病歷、醫(yī)用材料公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)、公正透明的資金監(jiān)管程序等相應(yīng)制度，以保障此替代性監(jiān)管策略得以順利實(shí)施。

4.5 加強(qiáng)公眾和輿論對(duì)過(guò)度醫(yī)療監(jiān)管的監(jiān)督

監(jiān)管是公權(quán)力行使的過(guò)程，在法治社會(huì)中，監(jiān)管者理應(yīng)受到公眾和輿論的監(jiān)督，才能保證監(jiān)管不被濫用并取得實(shí)效。在過(guò)度醫(yī)療的監(jiān)管方面同樣如此，公眾和輿論監(jiān)督的到位是過(guò)度醫(yī)療內(nèi)外部監(jiān)管成功的基本條件。

具體而言，在保障公眾及輿論監(jiān)督的方面，一是必須倡導(dǎo)信息的網(wǎng)絡(luò)化、公開(kāi)化，以充分尊重公眾知情權(quán)。為了體現(xiàn)政府監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管的正當(dāng)性及保障其實(shí)效性，并取得公眾支持配合，實(shí)現(xiàn)信息的充分披露是應(yīng)有之義，當(dāng)然涉及國(guó)家秘密、患者隱私及商業(yè)機(jī)密的除外。在信息公開(kāi)透明的基礎(chǔ)上，歡迎公眾參與和輿論監(jiān)督，從而保證監(jiān)管措施順利實(shí)施。在具體公開(kāi)內(nèi)容上，應(yīng)包括體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和效率的諸項(xiàng)指標(biāo)，主要有：平均住院日、人均住院費(fèi)用、門(mén)診費(fèi)用、治療好轉(zhuǎn)率、診斷符合率、有無(wú)醫(yī)療質(zhì)量與安全事件等。二是實(shí)施政策信息的公共咨詢，使公眾得以理解政策，從而贏得其支持，降低監(jiān)管成本。咨詢不拘形式，可以包括聽(tīng)證會(huì)、發(fā)布會(huì)、咨詢會(huì)、通告評(píng)價(jià)、網(wǎng)上信息發(fā)布等，對(duì)于凡是不屬于法定不予公開(kāi)的信息，公眾均應(yīng)有權(quán)獲悉。三是在制度設(shè)計(jì)上拓寬聽(tīng)取民意、解決問(wèn)題的渠道。目前涉及過(guò)度醫(yī)療等侵害，公民可提請(qǐng)民事訴訟以保障個(gè)人權(quán)利。2010年7月1日正式實(shí)施的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。但此規(guī)定僅限于過(guò)度檢查，并不能包括過(guò)度醫(yī)療的所有情況，同時(shí)，該形式耗費(fèi)大量社會(huì)資源，顯然不是最佳方式。對(duì)此可以借鑒別國(guó)經(jīng)驗(yàn)，改革現(xiàn)行的衛(wèi)生行政信訪制度，設(shè)置衛(wèi)生監(jiān)察專員，監(jiān)察專員負(fù)責(zé)聽(tīng)取人民陳述意見(jiàn)、處理申訴、紓解不滿，并通過(guò)調(diào)查或調(diào)解程序?qū)で髥?wèn)題的解決，并使公眾監(jiān)督得以落實(shí)。

5 結(jié)語(yǔ)

過(guò)度醫(yī)療是醫(yī)療領(lǐng)域反映突出的問(wèn)題，涉及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域諸多環(huán)節(jié)。本文僅從改善監(jiān)管的角度切入，從政府監(jiān)管改革、強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管、替代性監(jiān)管及加強(qiáng)公眾及輿論監(jiān)督等方面做了初步的探討。實(shí)際上，以上幾方面的問(wèn)題并非局限于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域內(nèi)部，均與整個(gè)國(guó)家醫(yī)療體制改革、社會(huì)保障體系的健全及服務(wù)型法治政府建設(shè)等密切相關(guān)，如何在宏觀制度背景下做更加扎實(shí)的實(shí)證研究，仍是此方面研究面臨的挑戰(zhàn)。

[1] 鄭鍇, 陳爽. 過(guò)度醫(yī)療研究進(jìn)展[J]. 吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 30(3)： 172-175.

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