新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)外包的實(shí)踐分析
——基于福建省晉江市的調(diào)查

秦立建 蔣中一

1. 安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院 安徽蚌埠 233030

2. 農(nóng)業(yè)部農(nóng)村經(jīng)濟(jì)研究中心 北京 100810

1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中遇到的兩個(gè)問(wèn)題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)村居民以家庭為單位自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。[1]新型農(nóng)村合作醫(yī)療已基本覆蓋我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，截至2010年底，全國(guó)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)達(dá)8.35億，參合率達(dá)到95%，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的最高限額達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍。[2]作為一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療為建立和諧社會(huì)，緩解農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象起到了重要作用。然而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在運(yùn)行中遇到了以下兩個(gè)問(wèn)題。

1.1 難以有效核查異地就診病例

我國(guó)農(nóng)村外出務(wù)工勞動(dòng)力數(shù)量眾多，2010年全國(guó)農(nóng)民工總數(shù)達(dá)2.42億人，其中外出就業(yè)1.53億人。[3]外出務(wù)工的農(nóng)民工為我國(guó)改革開(kāi)放和社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)做出重大貢獻(xiàn)的同時(shí)，也產(chǎn)生了相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療需求。隨著參合農(nóng)民健康意識(shí)的增強(qiáng)和疑難病癥的增加，越來(lái)越多的農(nóng)村患者流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。如安徽省肥東縣，2010年度有39%的新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保病人在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，花費(fèi)約61%的醫(yī)?；?。[4]如何有效且低成本的核查異地就診病例的真實(shí)性，避免醫(yī)?；鸨惶兹『推垓_現(xiàn)象的發(fā)生，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療亟待解決的重要問(wèn)題。

1.2 難以解決經(jīng)辦人員的編制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療需要穩(wěn)定的經(jīng)辦人員隊(duì)伍，在我國(guó)目前行政事業(yè)單位人員嚴(yán)重超編的情況下，很難切實(shí)解決經(jīng)辦合作醫(yī)療事業(yè)所需要的人員編制問(wèn)題。大多數(shù)地區(qū)采取以下兩種方式解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦人員不足的問(wèn)題：一是招聘臨時(shí)人員，沒(méi)有事業(yè)編制；二是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償?shù)仁乱?，增加任?wù)但是不增加工作人員。這兩種用人方式，無(wú)法打造專業(yè)的合作醫(yī)療經(jīng)辦隊(duì)伍，不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的持續(xù)健康發(fā)展。

2 福建省晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦模式的創(chuàng)新

2.1 晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本情況

2010年，晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率為98.18%，人均籌資180元，其中個(gè)人籌資30元。該市采取補(bǔ)償大病和特殊病門診的方式，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大為全國(guó)所有的公立醫(yī)院。晉江市2010年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金使用率是92.85%，受益面達(dá)26%，實(shí)際住院補(bǔ)償率是33.87%。

2.1.1 將城鎮(zhèn)戶籍人口納入保障范圍

晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療積極拓展參合對(duì)象，納入了數(shù)量龐大的城鎮(zhèn)戶籍人口。2010年，全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合人數(shù)達(dá)956 426人，其中，城鎮(zhèn)戶籍人口200 019人，占參合人數(shù)的21%。晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療將數(shù)量龐大的城鎮(zhèn)戶籍人口納入保障范圍，一方面使這些城鎮(zhèn)居民病有所醫(yī)，為社會(huì)的和諧穩(wěn)定發(fā)展創(chuàng)造了條件；另一方面，則擴(kuò)大了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的人口基數(shù)，增強(qiáng)了醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力。晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)開(kāi)始向城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療保障，為該市城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)一體化的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.1.2 采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

晉江市于2010年1月實(shí)施單病種住院費(fèi)用的改革，將15個(gè)單病種納入首批實(shí)施范圍，控制住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。該市不僅規(guī)定了每個(gè)單病種的最高醫(yī)療費(fèi)用限額，而且規(guī)定了患者的最高自負(fù)金額，保障了參合城鄉(xiāng)居民的權(quán)益。單病種付費(fèi)改革實(shí)施一年來(lái)，效果比較明顯。2010年，晉江市人均住院費(fèi)用為5 831.27元，比2009年增長(zhǎng)14.96%；15個(gè)限額管理的單病種人均住院費(fèi)用二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為3 150.72元，較2009年增長(zhǎng)2.02%，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為960.40元，較2009年增長(zhǎng)7.78%，單病種的人均住院費(fèi)用增幅遠(yuǎn)低于全市平均醫(yī)療費(fèi)用增幅(表1)。

表1 晉江市單病種付費(fèi)改革前后醫(yī)療費(fèi)用的變化情況(元)

2.1.3 加強(qiáng)特定人群的補(bǔ)償

晉江市充分考慮特定參合人群的權(quán)益，解決其實(shí)際困難。低保對(duì)象、醫(yī)療救助對(duì)象和農(nóng)村計(jì)生純女戶(統(tǒng)稱為低保對(duì)象，下同)，其參合費(fèi)用由市財(cái)政支付，補(bǔ)償比例在全市統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上再提高20%。該市加強(qiáng)對(duì)女性生育的住院補(bǔ)償，2006—2010年，晉江市每年用于女性生育補(bǔ)助的基金支出均占總補(bǔ)償基金支出的6%左右。該市低保對(duì)象和女性生育的住院補(bǔ)償率都高于一般住院的補(bǔ)償率，2010年度，低保對(duì)象的住院補(bǔ)償率高達(dá)53.25%，女性生育的住院補(bǔ)償率為37.15%，均高于一般住院的補(bǔ)償率(30.21%)。

2.2 “服務(wù)外包”的創(chuàng)新模式和嚴(yán)格的稽查制度

2.2.1 實(shí)行政府購(gòu)買服務(wù)

晉江市沒(méi)有采取政府部門直接經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而是實(shí)行由政府部門購(gòu)買服務(wù)的方式將新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行外包。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌備階段，晉江市衛(wèi)生局向全市的金融和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)外包的兩個(gè)條件：第一，無(wú)償提供開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的辦公場(chǎng)所；第二，無(wú)償提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦服務(wù)工作。經(jīng)過(guò)招標(biāo)和協(xié)商，最終由中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行晉江市支行提供1 000余平方米的辦公場(chǎng)所；中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司晉江支公司提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償?shù)确?wù)工作，且不得將新農(nóng)合業(yè)務(wù)與公司業(yè)務(wù)進(jìn)行捆綁。作為回報(bào)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金將開(kāi)立財(cái)政專戶存放于中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行晉江市支行；在每個(gè)結(jié)報(bào)窗口樹立“中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司”的形象宣傳欄，擴(kuò)大該公司在晉江市的影響力。

2.2.2 實(shí)行“籌、監(jiān)、辦”相分離的運(yùn)行模式

該市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作遵循“政府領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、監(jiān)管分離、?？顚Ｓ?、定額補(bǔ)償、收支平衡”的原則，實(shí)行“籌、監(jiān)、辦”相分離的運(yùn)行模式。籌資等統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作由政府部門負(fù)責(zé)(市鎮(zhèn)兩級(jí)分別成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu))；監(jiān)督管理工作主要由新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)(設(shè)置于衛(wèi)生局)；補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù)經(jīng)辦工作委托給中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司晉江支公司。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由政府掌控，?？顚?、封閉運(yùn)行，保證了醫(yī)?；鸬陌踩Ｐ滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政預(yù)算專項(xiàng)核撥，不占用醫(yī)?；?，年度結(jié)余的醫(yī)?；饘⒔Y(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，超額的醫(yī)療費(fèi)用晉江市財(cái)政不予補(bǔ)償，太平洋保險(xiǎn)晉江市公司不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療謀求利潤(rùn)。晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行模式如圖1所示。

圖1 晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行模式

太平洋保險(xiǎn)晉江公司成立專門機(jī)構(gòu)，打造專業(yè)隊(duì)伍做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療的服務(wù)工作。該公司招聘員工59人，其中財(cái)會(huì)專業(yè)5人、計(jì)算機(jī)專業(yè)4人，其余50人則為醫(yī)藥衛(wèi)生護(hù)理相關(guān)專業(yè)人員。平均年齡24周歲，大專以上學(xué)歷占71%。公司在晉江市內(nèi)26家定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)有新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用的服務(wù)窗口，并長(zhǎng)期派駐專管員。派駐到定點(diǎn)醫(yī)院的專管員，一方面負(fù)責(zé)醫(yī)療事務(wù)的初級(jí)協(xié)調(diào)和直接面對(duì)所有參合人的結(jié)報(bào)服務(wù)工作；另一方面，監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的不規(guī)范醫(yī)療行為時(shí)，專管員負(fù)責(zé)向保險(xiǎn)公司提出，保險(xiǎn)公司將情況反饋給衛(wèi)生局，由衛(wèi)生局責(zé)令醫(yī)院進(jìn)行整改，而保險(xiǎn)公司則通過(guò)輪調(diào)的方式另外選派專管員到該醫(yī)院。這種監(jiān)管方式避免了管理者和被監(jiān)督者的正面沖突，有效的規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為。

2.2.3 充分利用全國(guó)性互助稽查網(wǎng)絡(luò)

晉江市作為經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，外出從事經(jīng)商和務(wù)工活動(dòng)的本地戶籍人員較多。對(duì)于外地發(fā)生的病例進(jìn)行審核，這是困擾新型農(nóng)村合作醫(yī)療的難題。太平洋保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)遍布全國(guó)各地，太平洋保險(xiǎn)公司晉江市公司充分利用母公司的全國(guó)性互助稽查網(wǎng)絡(luò)，對(duì)異地就醫(yī)的疑難、大額案件進(jìn)行調(diào)查、審核。這一舉措極大的降低了審查異地就診病例的成本，解決了由衛(wèi)生部門經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療難以審核異地就診病例的難題，保障了新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的安全。

太平洋保險(xiǎn)公司晉江市公司利用全國(guó)性互助稽查網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行異地就診病例的審核，除了福建省內(nèi)泉州市外(晉江市隸屬于泉州市)的329例病例外，還有分布在全國(guó)20個(gè)省市自治區(qū)的123例病例。利用全國(guó)性互助稽查網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行異地病例審查，極大的節(jié)省了審查費(fèi)用，提高了新農(nóng)合基金的運(yùn)行效率。例如中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司晉江支公司于2009年度委托北京市公司協(xié)查在北京某醫(yī)院發(fā)生的一個(gè)病例，經(jīng)過(guò)兩次協(xié)查，結(jié)果表明這是一起虛報(bào)就診費(fèi)用近50萬(wàn)元的案例。如表2所示，該案例的異地協(xié)查費(fèi)用的實(shí)際支出為337元；而如果沒(méi)有通過(guò)該公司的全國(guó)性互助稽查網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行異地協(xié)查，由晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行前往北京進(jìn)行調(diào)查，僅按1名工作人員進(jìn)行核算，則包括交通和住宿費(fèi)等支出為3 404元。該案例異地協(xié)查審核的開(kāi)支僅是直接審查費(fèi)用的1/10。

表2 異地協(xié)查直查病例費(fèi)用支出對(duì)照表(元)

2.2.4建立外傷和疑難案件調(diào)查制度

圖2 經(jīng)過(guò)審核不予補(bǔ)償病例的類別及數(shù)量(件)

太平洋保險(xiǎn)公司晉江公司為該市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立了外傷、疑難案件逐一立案、調(diào)查制度。經(jīng)調(diào)查核實(shí)可以結(jié)報(bào)的給予補(bǔ)償，不可結(jié)報(bào)的及時(shí)向參合人說(shuō)明情況。2006—2010年，累計(jì)立案登記案件為18 054件，調(diào)查稽查16 889件，核查出了政策規(guī)定的不可結(jié)報(bào)案件為5 268件，折算對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償基金共計(jì)1 125萬(wàn)元。晉江市從2006年實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來(lái)，查勘不可補(bǔ)償案件的金額占總補(bǔ)償基金的比例為3.15%，查勘不可補(bǔ)償案件數(shù)量占總補(bǔ)償人次的比例為2.24%。如圖3所示，經(jīng)過(guò)立案核查出的不予補(bǔ)償?shù)陌讣校龑儆诘谌哓?zé)任而不應(yīng)該由新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行補(bǔ)償之外，還有交通肇事、酗酒及自傷、打架斗毆和虛假案情等病例。稽查工作的有效開(kāi)展，不僅遏制了新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金被騙取、套取行為的發(fā)生，而且在一定程度上增強(qiáng)了城鄉(xiāng)居民的遵紀(jì)守法意識(shí)。

3 結(jié)論

晉江市政府通過(guò)服務(wù)外包的方式實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在保障醫(yī)?；鸢踩那疤嵯?，減少了政府支出，提高了監(jiān)管效率，有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)健康發(fā)展。

第一,政府實(shí)現(xiàn)了職能轉(zhuǎn)變，從新型農(nóng)村合作醫(yī)療的結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)中解脫出來(lái)，將更多精力專注于宏觀層面的規(guī)劃指導(dǎo)和監(jiān)督管理工作。

第二，提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的監(jiān)管效能，保險(xiǎn)公司利用自身的全國(guó)性互助稽查網(wǎng)絡(luò)對(duì)異地就醫(yī)的疑難和大額病例進(jìn)行核查，建立外傷及疑難案件逐一立案和調(diào)查制度，并且派駐專管員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將醫(yī)療保險(xiǎn)管理的事前、事中和事后的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和過(guò)程監(jiān)管引入到新農(nóng)合工作中，提高了管理效率和質(zhì)量。

第三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)外包節(jié)省了社會(huì)成本。2010年，晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均托管運(yùn)行費(fèi)用為2.5元，占人均籌資180元的1.39%，如果將托管的相關(guān)工作交由衛(wèi)生部門承擔(dān)，人力資源及管理運(yùn)行費(fèi)用將增加50%以上。而且，中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司晉江支公司組建了一支精干高效的合作醫(yī)療經(jīng)辦隊(duì)伍，避免了由政府部門經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)時(shí)難以解決的人員編制問(wèn)題。

4 建議

晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)外包實(shí)施五年來(lái)，雖然取得了一定的成效，實(shí)現(xiàn)了參合城鄉(xiāng)居民、政府和保險(xiǎn)公司三方滿意，但是，為了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展，仍然有如下問(wèn)題需要進(jìn)一步完善。

第一，應(yīng)該盡快建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保持經(jīng)辦隊(duì)伍穩(wěn)定。激勵(lì)保險(xiǎn)公司不斷提升服務(wù)能力，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)行為和參合城鄉(xiāng)居民診療病例的監(jiān)管，維護(hù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金安全，提高基金的使用效率。

第二，應(yīng)該盡快建立嚴(yán)格規(guī)范的市場(chǎng)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)。使得商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務(wù)的機(jī)會(huì)均等，優(yōu)勝劣汰，提升整體服務(wù)水平。

第三，要積極探索開(kāi)發(fā)新業(yè)務(wù)，進(jìn)一步提高保障水平。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的市場(chǎng)定位是為城鄉(xiāng)居民提供基本的醫(yī)療保障項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司應(yīng)該充分利用經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)資源，積極開(kāi)發(fā)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本保障項(xiàng)目相銜接的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提高參合群眾的醫(yī)療保障水平。

[1] 蔣中一. 農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和取得的成效[J]. 經(jīng)濟(jì)研究參考, 2008(32): 7-12.

[2] 王秀娟. 對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的探究[J]. 北京經(jīng)貿(mào), 2011(3): 34-35.

[3] 徐博. 為了2.42億農(nóng)民工的福祉——我國(guó)農(nóng)民工工作取得新進(jìn)展[EB/OL]. (2011-02-12)[2011-07-01]. http://news.hexun.com/2011-02-12/127273385.html.

[4] 秦立建， 蔣中一. 安徽省肥東縣農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀的調(diào)研報(bào)告[R]. 2011.