衛(wèi)生體系研究及其方法學(xué)問題

孟慶躍

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

1 衛(wèi)生體系研究

醫(yī)學(xué)科學(xué)研究為解決人類健康問題已經(jīng)產(chǎn)生了大量的知識，有些知識已經(jīng)轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生技術(shù)、產(chǎn)品和服務(wù)。但是，一個基本問題是，為什么很多有效的基本衛(wèi)生技術(shù)和產(chǎn)品并沒有惠及全民。比如，很多發(fā)展中國家還缺乏對適宜衛(wèi)生技術(shù)的可及性。醫(yī)學(xué)科學(xué)研究本身無法回答這個問題。找到問題的答案需要分析制約衛(wèi)生技術(shù)和服務(wù)利用的瓶頸因素。衛(wèi)生體系研究提供了回答這類問題的基本框架。

衛(wèi)生體系研究(Health Systems Research，HSR)近幾年來得到了研究者、政策制定者、研究資助機構(gòu)等越來越多的關(guān)注。2010年11月，世界衛(wèi)生組織在瑞士舉辦了第一屆全球衛(wèi)生體系研究大會(Global Symposium on Health Systems Research)，吸引了1 200名來自世界各地的參會者。第二屆大會將于2012年11月在北京舉辦。第一屆全球衛(wèi)生體系研究大會有兩個主題：一是展示衛(wèi)生體系研究的成果，涉及的研究領(lǐng)域包括全民衛(wèi)生保健的政治經(jīng)濟學(xué)分析，衛(wèi)生系統(tǒng)籌資，衛(wèi)生服務(wù)擴展，監(jiān)測、評價和知識轉(zhuǎn)化；二是關(guān)于衛(wèi)生體系研究方法和研究能力的加強，包括衛(wèi)生體系研究的基本概念和框架、研究和知識傳播方法、測量、能力加強和多學(xué)科方法。

2000年，世界衛(wèi)生組織將衛(wèi)生體系界定為所有以促進健康為基本目標(biāo)的組織、制度和資源的整合，并提出了衛(wèi)生體系的六個功能模塊，即衛(wèi)生服務(wù)體系、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生信息系統(tǒng)、對醫(yī)學(xué)產(chǎn)品和衛(wèi)生技術(shù)的可及性、衛(wèi)生籌資、領(lǐng)導(dǎo)力及管制。[1]

衛(wèi)生體系研究通過提供證據(jù)和知識，服務(wù)于衛(wèi)生體系績效和人群健康的改善。衛(wèi)生體系績效包括效率、公平、質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展等。實際上，20世紀70年代末，國際上已經(jīng)開始關(guān)注衛(wèi)生體系研究。其主要動因是，如果不從系統(tǒng)的角度考慮，我們就無法或者很難回答衛(wèi)生體系面臨的問題。比如：為什么有些成本低效果好的健康干預(yù)措施不能在有些地區(qū)或者人群中得到有效實施？能否利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源以更加有效的方式服務(wù)更多的人群和提供更好的服務(wù)？能否通過實施和擴大醫(yī)療保險覆蓋解決疾病經(jīng)濟風(fēng)險問題，特別是對低收入人群？能否從根本上解決經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生人力資源短缺的問題？能否更好的控制影響健康和衛(wèi)生服務(wù)提供的環(huán)境因素？回答上述問題往往需要從體系的角度出發(fā)。

國際上提出了一些衛(wèi)生體系研究的基本原則：衛(wèi)生體系研究需要關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)中的優(yōu)先問題；需要以行動為導(dǎo)向，注重通過研究提出解決問題的策略和方法，而不是側(cè)重基礎(chǔ)研究和理論研究；注重多學(xué)科交叉和合作；鼓勵研究人員和政策制定者共同開展研究；注重研究的時效性，能夠及時為政策決策服務(wù)；注重研究成果傳播的方式和有效性。[2]

2 衛(wèi)生體系研究方法學(xué)

首先需要明確的是：衛(wèi)生體系研究的多學(xué)科性質(zhì)決定了其研究方法的多樣性。衛(wèi)生體系研究并不存在一套獨立于其他學(xué)科之外的方法學(xué)體系，所有能夠用于回答衛(wèi)生體系問題的研究方法都可以應(yīng)用在衛(wèi)生體系研究中。因此，衛(wèi)生體系研究方法的選擇主要取決于擬研究問題的性質(zhì)、研究條件以及研究需求。研究問題的性質(zhì)包括研究問題是回答“是什么”，還是回答“怎么樣”和“為什么”；研究條件包括資金、人員能力和研究現(xiàn)場；研究需求則包括資助方的要求、政策問題的時效性等。下面從研究類型和設(shè)計的角度，對衛(wèi)生體系研究可以采用的方法進行簡單介紹。

2.1 非干預(yù)性研究(Non-intervention studies)

2.1.1 探索性研究

這類研究往往是在短時間內(nèi)完成的小規(guī)模研究，主要是在研究問題和研究假設(shè)不甚明確的情況下開展的研究。這類研究可以是描述性研究，也可以是解釋性研究。探索性研究往往是為進一步研究做準備，或者是某個擬研究問題的前期研究。文獻復(fù)習(xí)、訪談、小規(guī)模抽樣調(diào)查等是探索性研究資料收集的方法。比如研究者希望研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)問題，但不清楚哪些問題需要研究和可以研究，通過訪談和文獻學(xué)習(xí)等，能夠為篩選研究問題及提出研究假設(shè)提供基本信息。

2.1.2 描述性研究

這類研究主要是對研究對象的基本特征、事件或者個案進行全面準確的描述和分析，用于回答“是什么”或“怎么樣”等問題。描述性研究中常用的資料收集方法包括訪談、問卷、檔案調(diào)查和觀察法等。比如研究新農(nóng)合費用控制情況，需要利用家庭、衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)等來源的資料，對醫(yī)療費用水平及其趨勢、費用分攤情況、控費政策和措施、主要問題等進行客觀分析和科學(xué)總結(jié)，對新農(nóng)合費用問題給出清晰和準確的描述和分析。

個案研究屬于描述性研究的范疇，是對特定研究對象(人群、事件、區(qū)域等)根據(jù)某主題進行深入系統(tǒng)分析的方法。個案研究最大的缺陷是研究對象不能選擇或缺乏可供比較的個體，研究結(jié)果無法推論。比如描述分析新農(nóng)合控費，可以選擇一個或者多個縣，從控費政策制定過程和實施等方面進行系統(tǒng)和深入的剖析。

2.1.3 解釋性研究

這類研究主要揭示事物之間的相關(guān)關(guān)系或因果關(guān)系，主要是回答“為什么”等問題，其一般研究思路是，依據(jù)理論形成研究假設(shè)或命題，然后收集經(jīng)驗事實材料，通過統(tǒng)計分析方法，驗證假設(shè)，并通過對假設(shè)的證實解釋事物間的各種關(guān)系。還是以新農(nóng)合控費為例，比如根據(jù)研究綜述和理論分析，提出的研究假設(shè)為費用增長的主要原因是衛(wèi)生服務(wù)提供方逐利行為。根據(jù)這一假設(shè)，可以設(shè)計測量供方行為的指標(biāo)，以及其它可能影響費用水平的指標(biāo)，通過資料收集和統(tǒng)計分析，驗證假設(shè)是否成立。

計量經(jīng)濟學(xué)模型研究屬于解釋性研究的類型。計量經(jīng)濟模型揭示經(jīng)濟活動中各個因素之間的定量關(guān)系，用隨機性的數(shù)學(xué)方程加以描述，其常用的樣本數(shù)據(jù)有時間序列數(shù)據(jù)、截面數(shù)據(jù)和虛變量數(shù)據(jù)三類。計量經(jīng)濟模型主要用于結(jié)構(gòu)分析、預(yù)測和政策評價等方面。比如利用新農(nóng)合醫(yī)療費用及其相關(guān)指標(biāo)的時間序列數(shù)據(jù)，能夠測量出影響費用的主要因素。

2.2 干預(yù)性研究(Intervention studies)

干預(yù)性研究用于測量和評價干預(yù)的效果。其基本設(shè)計思路是設(shè)計干預(yù)，然后設(shè)置干預(yù)組和對照組，在對干預(yù)組實施一定時間干預(yù)后，比較其與對照組因變量指標(biāo)的差異，分析干預(yù)有無效果及其效果的強度。干預(yù)性研究有兩類，即實驗研究和準實驗研究。

2.2.1 實驗研究

實驗研究是通過控制一個或多個自變量并觀察因變量相應(yīng)變化以檢驗假設(shè)的研究方法。核心要素包括形成假設(shè)和確定研究目標(biāo)、確定研究對象和現(xiàn)場、確定樣本、確定研究周期和評估等。實驗研究的控制水平很高，但是它對于干預(yù)和控制的條件要求很高，在操作上有很大困難，現(xiàn)實性比較低。比如新農(nóng)合控費研究，可以采取實驗研究的方法，檢驗不同支付方式費用控制的效果。研究者設(shè)計新的支付方式，并假設(shè)該方式控費效果優(yōu)于現(xiàn)有方式。采用完全隨機的方法選擇干預(yù)組和對照組，除了支付方式有別外，其它自變量基本一致。在實施一段時間后，利用統(tǒng)計分析方法，驗證新的支付方式的效果。

2.2.2 準實驗研究

準實驗研究是指在無須隨機地安排干預(yù)組和對照組，運用原始群體，在較為自然的情況下進行實驗處理的研究方法。準實驗研究不能完全控制研究的條件，在某些方面降低了控制水平，現(xiàn)實性較強。但是，準實驗研究利用原始組進行研究，缺少隨機組合，因此在內(nèi)在效度上，準實驗研究劣于實驗研究。在衛(wèi)生改革實踐中，能夠發(fā)現(xiàn)不少這類自然實驗的情況。比如在新農(nóng)合支付方式改革中，不同的縣可能采用不同的支付辦法，為開展準實驗研究創(chuàng)造了很好條件。需要控制的是，除了支付方式外，盡量選擇有可比性的縣進行比較和分析。

2.3 系統(tǒng)綜述(Systematic review)

衛(wèi)生體系研究的核心是提供科學(xué)的知識和證據(jù)。除了原始研究外，對已有研究進行二次分析、評價和總結(jié)已經(jīng)成為重要的證據(jù)來源。針對某個主題，系統(tǒng)綜述通過全面收集所有相關(guān)研究，對納入的研究逐個評價和分析，并得出綜合結(jié)論，進而為衛(wèi)生干預(yù)或政策制定提供信息和指南。本期有專文介紹，在此不再贅述。

2.4 其他問題

衛(wèi)生體系研究的系統(tǒng)性和復(fù)雜性，對研究人員的知識結(jié)構(gòu)和技術(shù)提出了更高的要求，多學(xué)科交叉和合作成為決定衛(wèi)生體系研究質(zhì)量和影響程度的重要因素。因此，考慮衛(wèi)生體系研究方法，需要首先分析擬研究問題的復(fù)雜程度和可能涉及的學(xué)科，組成適宜的研究團隊。衛(wèi)生體系研究不等于衛(wèi)生經(jīng)濟研究，也不等于衛(wèi)生政策研究，它需要更加寬廣的學(xué)科基礎(chǔ)。

衛(wèi)生體系研究要重視定性研究的作用。衛(wèi)生體系研究既有自然科學(xué)研究的性質(zhì)，更具有政治和社會科學(xué)研究的性質(zhì)。除了定量研究方法和技術(shù)外，要重視定性研究在信息收集、提取和政策轉(zhuǎn)化等方面的作用。

[1] World Health Organization. The world health report 2000-Health systems: improving performance[R]. Geneva, 2000.

[2] Varkevisser C M，Pathmanathan I, Brownlee A. Designing and conducting health systems research projects[R]. World Health Organization and International Development Research Centre, 2003.