膀胱憩室腫瘤的診斷與治療(附7例報告)

崔振宇 楊文增 王全勝 古德強(qiáng) 馬濤 魏若晶

河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，河北 保定 071000

膀胱憩室腫瘤是一種臨床較少見的腫瘤，好發(fā)于45歲以上人群，男性多于女性，可能與45歲以上男性下尿路梗阻較常見有關(guān)。本院于2001—2008年收治膀胱憩室腫瘤患者7例，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者7例，男性6例，女性1例，年齡52～76歲，平均年齡63歲。臨床表現(xiàn)：反復(fù)肉眼血尿伴尿頻、尿急4例，無痛性肉眼血尿2例，排尿困難1例。術(shù)前影像學(xué)分期：T1期6例，T2期1例。影像學(xué)分期按以下標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤位于膀胱內(nèi)，未超過壁層白線者定義為非肌層浸潤腫瘤(≤T1期)；腫瘤侵犯膀胱壁層，局部膀胱壁增厚不均，但膀胱外緣光滑者定義為肌層浸潤腫瘤(T2期)；腫瘤已經(jīng)超出膀胱壁，壁層模糊，膀胱形態(tài)異常，局部僵硬，膀胱外軟組織增厚定義為膀胱外浸潤腫瘤(≥T3期)。

1.2 診斷與治療方法

7例均行B超、盆腔CT(平掃加增強(qiáng))及膀胱鏡檢查，2例因憩室口狹窄膀胱鏡進(jìn)入失敗改行輸尿管鏡檢查并取活檢。膀胱鏡、輸尿管鏡檢查均見憩室，于憩室腔內(nèi)可見菜花樣寬基底新生物，表面出血并附有壞死物。病理活檢報告為移行細(xì)胞癌Ⅰ級5例，移行細(xì)胞癌Ⅱ級2例。盆腔CT清楚顯示膀胱憩室及其內(nèi)腫物。5例移行細(xì)胞癌Ⅰ級患者行膀胱部分切除術(shù)，其中1例女性患者合并膀胱頸硬化，先行經(jīng)尿道膀胱頸硬化電切術(shù)后行膀胱部分切除術(shù)。2例移行細(xì)胞癌Ⅱ級患者中1例行膀胱部分切除術(shù)，另1例因憩室腫瘤貼近輸尿管口，行膀胱部分切除術(shù)及輸尿管膀胱再植術(shù)。

2 結(jié) 果

7例患者手術(shù)均順利完成。術(shù)后病理：膀胱憩室移行細(xì)胞癌Ⅰ級5例，膀胱憩室肉瘤樣癌2例，其中1例侵及黏膜下層。術(shù)后5例移行細(xì)胞癌行羥基喜樹堿膀胱灌注化療，其余2例肉瘤樣癌行局部灌注表柔比星化療及放療。1例肉瘤樣癌于術(shù)后6個月死亡(侵及黏膜下層者)，其余6例術(shù)后隨訪10個月～5年未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討 論

膀胱憩室腫瘤的發(fā)生與尿液引流不暢、感染及結(jié)石刺激等因素密切相關(guān)。膀胱憩室大多是由于先天性膀胱壁肌纖維排列異常伴局限性薄弱，當(dāng)出現(xiàn)下尿路梗阻時，膀胱內(nèi)壓上升，膀胱壁自分離的逼尿肌束之間突出而形成。因膀胱憩室肌纖維排列異常，收縮力差，導(dǎo)致憩室內(nèi)尿液引流不暢，加之長期感染及結(jié)石的慢性刺激，使憩室內(nèi)膀胱黏膜發(fā)生鱗狀或腺性化生，繼而發(fā)生癌變［1］。膀胱憩室腫瘤的病理特點(diǎn)與一般膀胱腫瘤不同，以移行細(xì)胞癌、腺癌及鱗癌最常見，混合癌也不少見，本組仍有2例術(shù)后病理證實(shí)為肉瘤樣癌。膀胱肉瘤樣癌是一種少見的發(fā)生于膀胱且可能來源于同一克隆細(xì)胞的高度惡性的上皮性腫瘤，同時存在上皮與間葉(梭形細(xì)胞)等兩種形態(tài)表現(xiàn)。我們體會：膀胱憩室腫瘤的術(shù)前病理學(xué)檢查應(yīng)常規(guī)行免疫組化，可減少誤診率，本組7例術(shù)后均行免疫組化，發(fā)現(xiàn)2例肉瘤樣癌，與術(shù)前病理檢查結(jié)果有所不同，同時免疫組化檢查對鑒別肉瘤樣癌及癌肉瘤也至關(guān)重要。

膀胱憩室臨床上以“兩段排尿”和膀胱刺激癥狀為典型表現(xiàn)，但如出現(xiàn)間歇性無痛性肉眼血尿應(yīng)高度懷疑并發(fā)憩室內(nèi)腫瘤。膀胱憩室腫瘤的診斷目前主要依靠影像學(xué)及膀胱鏡檢查。B超作為一種無創(chuàng)、方便快捷的檢查方法，能了解憩室腫瘤的大小及周圍情況，對診斷具有重要價值。但是早期或較小的憩室腫瘤由于隱匿于憩室內(nèi)，易被漏診。膀胱鏡檢查能直接觀察憩室的位置、形態(tài)、大小及憩室內(nèi)的腫瘤情況，避免漏診，并盡可能取組織活檢。對指導(dǎo)手術(shù)方案有決定性作用。我們體會：行膀胱鏡檢查時，應(yīng)邊進(jìn)水邊實(shí)時觀察膀胱及憩室情況。對于突出于憩室口外的腫物可直接取活檢。對于縮于憩室內(nèi)腫物而膀胱鏡不能置入憩室內(nèi)者，可在膀胱充盈過程中仔細(xì)觀察，如能觀察到腫物突出憩室口外，可停止進(jìn)水同時取活檢；對于憩室口較小者，不能強(qiáng)行進(jìn)鏡，為術(shù)前明確病理，可考慮應(yīng)用輸尿管鏡檢查并取活檢；CT和MRI對于診斷膀胱憩室內(nèi)腫瘤、了解浸潤程度及是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等具有較高價值，有助于臨床分期，對于憩室口較小不能行膀胱鏡檢查及取活檢者更為重要。目前64排CT尿路成像的應(yīng)用，對于膀胱憩室腫瘤的顯示更為清晰，并可進(jìn)行三維重建，多角度顯示腫物形態(tài)，為臨床診斷膀胱憩室腫瘤提供更多信息。靜脈尿路造影對于診斷無特殊優(yōu)勢，但可了解上尿路情況，尤其對于長期伴有下尿路梗阻的患者及腫瘤位于輸尿管口附近者。

膀胱憩室腫瘤的治療主要取決于腫瘤位置、浸潤程度及病理類型等。目前多采用憩室廣泛切除及圍繞憩室膀胱部分切除，安全切緣至少2 cm，范圍應(yīng)包括憩室連同憩室周圍部分正常膀胱壁，必要時行術(shù)中活檢明確切緣陰性，對合并下尿路梗阻者需同時解除梗阻。本組6例行膀胱部分切除術(shù)，切除膀胱憩室、憩室內(nèi)腫瘤及憩室周圍部分膀胱壁，另1例因憩室腫瘤貼近輸尿管口，行膀胱部分切除術(shù)及輸尿管膀胱再植術(shù)。對有周圍浸潤及非移行細(xì)胞癌的膀胱憩室癌應(yīng)選擇膀胱全切加尿流改道，同時應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組患者術(shù)前病理結(jié)果均為移行細(xì)胞癌，故未行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。針對術(shù)后確診的2例肉瘤樣癌我們建議行膀胱全切及淋巴結(jié)清掃術(shù)，由于術(shù)后生活質(zhì)量下降，均被患者拒絕。由于膀胱憩室壁較薄，肌層發(fā)育不良或缺損，而且憩室癌惡性程度高，因此腫瘤易早期浸潤或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［2-3］，術(shù)后應(yīng)輔以放療或化療，以提高生存率。Serretta等［4］認(rèn)為膀胱憩室癌術(shù)后轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于盆腔，因此術(shù)前對盆腔實(shí)行區(qū)域性放療可減少術(shù)后的復(fù)發(fā)。免疫制劑局部膀胱灌注對預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)有重要意義。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于肉瘤樣成分呈肌層下浸潤性生長，膀胱憩室肉瘤樣癌常較早出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［5-6］?；煈?yīng)選用浸潤癌的化療方案［7］，可選用順鉑、甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺及表柔比星等抗腫瘤藥物，同時應(yīng)配合放療。本組2例肉瘤樣癌采用膀胱灌注表柔比星30 mg，前6周每周1次，以后每2周1次，共12次，輔助局部放療，1例隨訪至今未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，另1例術(shù)后6個月死于腫瘤轉(zhuǎn)移。

膀胱憩室癌的預(yù)后與腫瘤的分期、分級、大小、數(shù)目以及術(shù)后短期內(nèi)腫瘤是否復(fù)發(fā)等因素密切相關(guān)，其中腫瘤的病理分期、分級是影響預(yù)后的最重要因素。高分化、低分期的腫瘤預(yù)后較好，低分化、高分期的腫瘤預(yù)后差。本組1例患者因腫瘤侵及黏膜下層，于術(shù)后6個月死亡，其余6例腫瘤均局限于黏膜內(nèi)，分期較早，術(shù)后輔助膀胱灌注化療并定期復(fù)查，術(shù)后隨訪10個月～5年未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，所以術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查。

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