H-UPPP聯(lián)合舌根部分切除治療OSAHS初步療效分析

宋照營

（河南省安陽市中醫(yī)院，河南 安陽 455000）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種具有一定潛在危險性的常見病，成人發(fā)病率2%～4%，其發(fā)病與上呼吸道多平面解剖學(xué)狹窄有關(guān)。長期以來人們認(rèn)為UPPP對OSAHS的療效并不理想，對于選擇合適的患者僅有40%～50%的成功率，安陽市中醫(yī)院通過探索分析開展了H-UPPP聯(lián)合舌根部分切除治療OSAHS，選擇合適的患者，取得了良好術(shù)后效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月至2010年6月安陽市中醫(yī)院收治的OSAHS患者經(jīng)H-UPPP聯(lián)合舌根部分切除治療且資料完整的78例，診斷符合杭州會議標(biāo)準(zhǔn)，其中男75例，女3例，年齡31～58歲，中位年齡41歲，病程6個月～10年，平均3.4年，體質(zhì)量指數(shù)25.6～41.7，平均30.5，PSG測試均采用PSG整夜睡眠監(jiān)測，測試時間7～8h，術(shù)前及術(shù)后6個月各測試一次，AHI為25～49，平均37.8，其中中度57例，重度21例。可量化的主觀問卷調(diào)查Epworth嗜睡評分（ESS）平均（16.7±5.4），最低血氧飽和度為（LSaO2）61～87，平均79.5，其中中度45例，重度33例，根據(jù)上呼吸道狹窄部位分型，所有患者均為Ⅳ型狹窄。

1.2 手術(shù)方法

參考韓德民等[1]提出的改良UPPP手術(shù)方法和切除范圍方法如下，患者平臥位，經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉成功后，常規(guī)消毒，鋪巾。全麻開口器牽開口腔暴露口咽滿意后固定，雙側(cè)扁桃體周圍及懸雍垂兩側(cè)軟腭黏膜下注射少量含腎上腺素（1∶100000）的1%利多卡因以幫助止血，常規(guī)切除雙側(cè)扁桃體，對咽側(cè)及咽后壁黏膜松弛者，去除腭咽弓及部分咽側(cè)壁黏膜（切除時以黏膜能對位縫合為度，縫合時消滅死腔），縫合腭舌弓和腭咽弓，展平咽側(cè)及咽后壁，增加咽腔左右徑。于懸雍垂兩側(cè)倒“V”形切口切開軟腭口腔面黏膜，下端內(nèi)側(cè)止于懸雍垂根部旁，外側(cè)與腭弓切口頂端相連，上端止于硬腭下緣下0.5～0.8cm。切開軟腭黏膜后鈍性分離暴露分離并切除黏膜下腭帆間隙多余脂肪組織，暴露前弓腭舌肌，后弓腭咽肌及部分腭帆提肌，然后切斷腭舌肌、腭咽肌以及部分腭帆提肌、沿懸雍垂兩側(cè)切開軟腭咽面黏膜，完整保留懸雍垂黏膜及肌肉，將軟腭咽面及腭咽弓黏膜前拉與軟腭口腔面及腭舌弓黏膜縫合。撤除全麻開口器，改用弓形開口器牽開口腔，將舌體牽出口外，暴露舌根，以顯示出舌根“人”字乳頭為度。于舌中線舌根與舌體交界處菱形切除部分舌根組織，前后對角線長1.5～2.0cm，左右對角線長1.0～1.2cm，深約0.8～1.0cm，壓迫止血后用羊腸線對位縫合舌根切口，打結(jié)三次以防滑脫（羊腸線不予拆線）。

術(shù)后根據(jù)出血及水腫情況可保留氣管插管12～24h。手術(shù)時間控制在1.5h左右，術(shù)中術(shù)后給予地塞米松10～20mg，術(shù)后心電監(jiān)護，吸氧。術(shù)后加強口腔護理，使用安陽市中醫(yī)院制劑復(fù)方黃芩漱口液漱口，早期觀察是否有術(shù)后出血、腫脹，是否有呼吸困難，吞咽困難，床邊常規(guī)備口咽通氣管及氣管切開包，靜脈使用抗生素5～7d，術(shù)后6個月復(fù)查PSG。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對術(shù)前術(shù)后PSG監(jiān)測結(jié)果進行比較并行t檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（±s）表示，分別對手術(shù)前后各指標(biāo)進行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[2]進行療效評定：AHI降低幅值≥50%，癥狀減輕為有效；AHI＜20并且AHI降低幅值≤50%，癥狀明顯減輕為顯效；AHI＜5，癥狀基本消失為治愈。

78例患者術(shù)后6個月復(fù)查PSG并與術(shù)前PSG對比，治愈率為20.5%（16/78），顯效率為56.4%（44/78），有效率為23.1%（18/78），總有效率100%（78/78）。PSG主要指標(biāo)AHI和血氧飽和度較術(shù)前改善，平均AHI由術(shù)前（37.8±19.2），降至（16.7±11.7），LSaO2（%）由術(shù)前（79.5±10.5）升至術(shù)后（88.6±10.8），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Epworth嗜睡級評分由術(shù)前（16.7±5.4）下降至（10.8±4.9），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

78例患者均順利接受治療，圍手術(shù)期未發(fā)生心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥、或?qū)嵤╊A(yù)防性氣管切開術(shù)，術(shù)后無進食反流及閉塞性鼻音，6個月后復(fù)查上氣道，見原阻塞情況明顯好轉(zhuǎn)或消失，口咽腔前后徑和左右徑較前明顯擴大。

3 討 論

自1991年Fujita等[3]首先應(yīng)用UPPP治療OSAHS來，UPPP成為治療OSAHS的主要手術(shù)方式。但由于并發(fā)癥多，如術(shù)后出血、誤咽、口咽食物鼻腔反流、開放性鼻音、分泌性中耳炎、咽腔瘢痕攣縮再狹窄[4]等，影響了其在臨床的繼續(xù)推廣應(yīng)用，因此，學(xué)者們一直不懈地探索更為有效的手術(shù)方法，在提高手術(shù)療效的同時，減輕創(chuàng)傷減少術(shù)后并發(fā)癥。H-UPPP是韓德民等[5]在發(fā)現(xiàn)OSAHS患者腭帆間隙有大量脂肪沉積，以及懸雍垂功能的基礎(chǔ)上設(shè)計的。由于該術(shù)式除去腭帆間隙的脂肪，保留了懸雍垂的生理功能，維持了咽腔基本形態(tài)結(jié)構(gòu)，有效的防止了術(shù)后腭咽關(guān)閉不全，口咽食物鼻腔反流誤咽等并發(fā)癥的發(fā)生。該術(shù)式擴大了咽腔有效通氣面積，提高了手術(shù)療效。由于優(yōu)勢突出，H-UPPP取代了傳統(tǒng)的UPPP術(shù)式成為近年治療Ⅱ型狹窄的主流術(shù)式。我們采用H-UPPP術(shù)式行腭咽成形術(shù)觀察到，術(shù)后并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)的UPPP，術(shù)后3個月軟腭游離緣明顯上提，完整保留的懸雍垂術(shù)后水腫，但3個月后可以回縮到正常范圍，并因軟腭的上提而縮小。咽腔明顯擴大，術(shù)后3個月無進食反流及閉塞性鼻音。

OSAHS患者僅為單獨口咽狹窄者為少數(shù)，多數(shù)患者為多部位多平面狹窄，尤其是舌體肥大，舌根后墜導(dǎo)致的舌根平面舌咽區(qū)狹窄，常常合并存在，如不解除舌根平面的狹窄，單獨行H-UPPP手術(shù)療效會大打折扣。對于下咽阻塞的外科治療主要通過正頜外科和直接舌根手術(shù)，但因創(chuàng)傷較大，操作困難及并發(fā)癥多限制了臨床應(yīng)用，患者往往因創(chuàng)傷及經(jīng)濟花費而拒絕手術(shù)。本組患者嚴(yán)格選擇了單獨舌體肥大，而沒有小頜畸形的患者給予舌根部分切除，術(shù)后患者均可耐受，無明顯異物感，術(shù)后進食未受到明顯影響，術(shù)后3個月觀察舌體不同程度地有所減少，舌咽區(qū)狹窄均有不同程度地改善。由于手術(shù)部位選擇在中線區(qū)對稱切除舌根部分組織，術(shù)后伸舌無偏斜現(xiàn)象，術(shù)后加強了口腔護理，沒有舌根感染發(fā)生。所以舌根部分切除相對于其他舌根及正頜手術(shù)，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快，尤其適合于Ⅰ期解決口咽與舌咽狹窄的患者，患者經(jīng)濟花費明顯少于Ⅱ期手術(shù)，社會效益明顯優(yōu)于Ⅱ期手術(shù)者。我們認(rèn)為沒有小頜畸形的口咽及舌咽狹窄的OSAHS患者采用H-UPPP聯(lián)合舌根部分切除，Ⅰ期手術(shù)療效顯著、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、花費少、安全有效，具有明顯的社會效益，值得在廣大基層醫(yī)院推廣。但遠(yuǎn)期療效仍有待進一步觀察。

[1]韓德民,葉京英,王軍,等.腭帆間隙解剖學(xué)研究與腭咽成形術(shù)[J].中國耳咽喉頭頸外科,2003,10(6):349-363.

[2]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6):402-404.

[3]Fujita S,Conway W,Zorick F,et al.Surgical correction of anatomic abnorm alities in obstructice sleep apnea syndrome: uvulopalatop haryngolasty[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1981,89(6):923-934.

[4]劉大昱,蔡曉嵐,劉洪英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者手術(shù)并發(fā)癥規(guī)避策略[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(7):555-560.

[5]韓德民,王軍,葉京英,等.腭咽成形術(shù)中保留懸雍垂的意義[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2005,35(3):215-218.