脛骨下段粉碎性骨折手術(shù)治療的選擇與探討

段文江，吳 宇，高蘇寧，趙紅軍

脛骨下段粉碎性骨折是一種常見的骨折，隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率逐年提高。傳統(tǒng)的切開復(fù)位、解剖鋼板固定、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架以及近年來出現(xiàn)的微創(chuàng)下用脛骨鎖定加壓鋼板(locking compressionplate，LCP)固定是治療高能量脛骨遠(yuǎn)端骨折的常用方法［1－2］。筆者回顧性分析我院2006年2月～2010年9月治療的211例脛骨下段粉碎性骨折臨床資料，分別采用上述三種固定方法治療，比較其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組211例脛骨下段粉碎性骨折患者，其中男性136例，女性75例;年齡17～77歲，平均32．3歲。致傷原因:道路交通傷101例，墜落傷32例，壓砸傷31例，摔傷47例。按照Gustilo對骨折損傷進(jìn)行分級:Ⅰ型66例，Ⅱ型122例，Ⅲ型23例。術(shù)前予跟骨牽引、制動、患肢抬高、脫水消腫等處理。受傷至手術(shù)時間0～10天，平均5天。

2 手術(shù)方法

2．1 解剖鋼板 解剖鋼板組79例，做脛前彎向內(nèi)踝的切口，顯露脛骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面骨折，直視下復(fù)位主要骨折塊，并予克氏針臨時固定，骨缺損較多者Ⅰ期以自體髂骨充填。最后選用解剖鋼板預(yù)彎后帖附于脛骨下段，依次螺釘固定牢固。皮膚張力較高者放置負(fù)壓引流。

2．2 有限內(nèi)固定+外固定支架 有限內(nèi)固定+外固定支架固定組46例，閉合性骨折全部利用切口直視下復(fù)位，開放性骨折在徹底清創(chuàng)后，利用原創(chuàng)口或適當(dāng)延長原創(chuàng)口或另開切口復(fù)位，盡量不剝離骨膜。將碎骨塊用1～2枚拉力螺釘固定于骨折一端，將復(fù)雜性骨折變?yōu)楹唵喂钦郏?］，對粉碎性、斜形、多段骨折有選擇地采用(鋼絲、螺釘、克氏針或絲線)有限內(nèi)固定，術(shù)中盡可能解剖復(fù)位，最后選用長短適合的多功能外固定支架，加壓外固定，支架安裝完備后反復(fù)屈伸上、下關(guān)節(jié)，縱向叩擊檢查骨折端穩(wěn)定性，滿意后縫合傷口。切口常規(guī)放置橡皮條引流24～48小時。

2．3 LCP LCP組86例，術(shù)中給予手法或牽引器牽引功能復(fù)位，難以復(fù)位者給予有限切開;采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板固定術(shù)(MIPPO)［4］將鎖定鋼板放置在脛骨前內(nèi)側(cè)(或外側(cè)緣)，骨折端兩頭各3～4枚螺釘即可，骨折區(qū)不穩(wěn)定者可輔助螺釘、克氏針增強(qiáng)固定。透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后關(guān)閉切口，皮膚張力較高者放置負(fù)壓引流。

3 術(shù)后處理

三組均予消腫、止血、止痛及必要的抗感染，術(shù)后抬高患肢，有引流管者48小時拔出引流。解剖鋼板組麻醉清醒后即可活動足趾、膝關(guān)節(jié)，術(shù)后2周踝關(guān)節(jié)石膏固定制動。術(shù)后2～4周內(nèi)每天取下石膏托被動性踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動數(shù)次。一般于術(shù)后4周骨折初步愈合，去除石膏托開始部分負(fù)重下的行走鍛煉，一般術(shù)后12～16周過渡到完全負(fù)重。有限內(nèi)固定+外固定支架組及LCP組麻醉清醒后即可活動踝、膝關(guān)節(jié)，3天后逐步加大鍛煉幅度，踝關(guān)節(jié)背伸屈曲功能鍛煉防止關(guān)節(jié)僵硬。1～2周后扶雙拐部分負(fù)重，4周后負(fù)重體重的1/3～1/2扶拐行走。X線片有明顯連續(xù)骨痂后開始完全負(fù)重行走。

4 踝關(guān)節(jié)恢復(fù)判斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者定期門診隨訪，判斷療效，于術(shù)后1周，3、6個月、1年及取內(nèi)固定前攝片，觀察骨痂生長及骨折愈合情況。用Mazur標(biāo)準(zhǔn)［4］評定踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu):＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，正常步態(tài)，活動自如;良:87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常的3/4;可:65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用止痛劑。

結(jié) 果

1 延遲愈合及骨不連發(fā)生率

三種固定方法術(shù)后延遲愈合及骨不連的發(fā)生率比較見表1，有限內(nèi)固定+外固定支架與LCP的固定效果好于解剖鋼板固定，LCP固定效果好于有限內(nèi)固定+外固定支架固定。

表1 三種固定方法術(shù)后延遲愈合及骨不連發(fā)生率(n，%)

2 踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況

三種固定方法對脛骨下段粉碎性骨折進(jìn)行固定后踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況見表2。解剖鋼板組有9例恢復(fù)不良，影響正常生活，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為88．6%;有限內(nèi)固定+外固定支架組3例踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)差，優(yōu)良率為93．5%;LCP組踝關(guān)節(jié)全部恢復(fù)正常，無影響正常生活的病例發(fā)生，恢復(fù)優(yōu)良率均為100%。

表2 三種固定方法固定后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況

3 手術(shù)后并發(fā)癥

三種固定方法手術(shù)后早期并發(fā)癥包括傷口裂開、皮膚壞死、淺表或深部感染等，晚期并發(fā)癥包括畸形愈合、不愈合、慢性骨髓炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等［5－6］，其并發(fā)癥發(fā)生率見表 3。

表3 三種固定方法手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

討 論

脛骨下段骨折多是交通事故和工傷所致的高能量損傷，由于其位置較低，常累積到踝骨。同時由于該部位組織覆蓋面小，在血管受到破壞后容易引起骨折端供血不足，直接導(dǎo)致骨折不能愈合或者延遲愈合［1］。治療上比較困難，要兼顧到骨折的復(fù)位固定，處理小腿軟組織以預(yù)防感染和壞死，關(guān)節(jié)功能及小腿負(fù)重鍛煉。

1 解剖鋼板治療脛骨下段骨折的優(yōu)缺點(diǎn)

傳統(tǒng)的切開復(fù)位、解剖鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)是:一方面可以充分暴露骨折，尤其明顯移位、塌陷的關(guān)節(jié)面骨折，可直視下將其解剖復(fù)位，骨缺損處也可得到充分植骨;另一方面放置鋼板后，通過螺釘對鋼板進(jìn)行加壓得到堅(jiān)強(qiáng)固定，其穩(wěn)定性由骨-鋼板界面間的摩擦力來提供。缺點(diǎn)是由于高能量脛骨下段骨折常合并此處軟組織重度損傷，廣泛的切開暴露加重了創(chuàng)傷，易形成血腫。嚴(yán)重的軟組織損傷也易造成軟組織壞死、傷口裂開、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥序貫出現(xiàn)，本組有2例出現(xiàn)鋼板外露。常規(guī)切開復(fù)位鋼板固定技術(shù)與經(jīng)皮穿鋼板技術(shù)相比，明顯影響骨周圍血管對骨的血液供應(yīng)，使得局部骨膜和髓腔內(nèi)血運(yùn)減少［7－8］，甚至使部分骨折塊成為死骨，從而降低骨愈合能力，增加骨不連及感染的機(jī)會。另外，普通解剖鋼板術(shù)后需石膏托固定一段時間，難以早期行功能鍛煉，容易發(fā)生關(guān)節(jié)黏連，并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬的概率較高。

2 有限內(nèi)固定+外固定架治療脛骨下段骨折的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn):(1)切開或在原開放傷口內(nèi)復(fù)位，盡量不剝離骨膜，軟組織損傷小，有選擇地采用有限內(nèi)固定，有效地將骨折解剖復(fù)位，促進(jìn)骨折愈合。(2)結(jié)合固定是骨科微創(chuàng)術(shù)式的一種重要形式，任何一種固定方法皆有不足之處，兩種以上創(chuàng)傷較小的簡單固定結(jié)合使用，相互取長補(bǔ)短，更易于達(dá)到固定平衡。有限手術(shù)內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定可靠，發(fā)揮了內(nèi)外固定互補(bǔ)協(xié)同作用，有利于開放性傷口的處理，同時提高了骨折固定后的穩(wěn)定性，病人可早期下床活動進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵直。(3)采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定，對骨折部位的血供不會造成影響，有利于骨折愈合和開放軟組織的Ⅰ期修復(fù)，能有效預(yù)防和控制感染。(4)縮短住院時間，手術(shù)設(shè)備簡便，手術(shù)簡單易于操作，骨折愈合后在門診即可拆除外固定架，局麻下取內(nèi)固定物，減少病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人易于接受。缺點(diǎn):針孔感染［9］和固定針?biāo)蓜邮菃蝹?cè)外固定架治療脛骨骨折的常見并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)護(hù)理，及時更換敷料，每日定時用乙醇消毒針尾，對發(fā)生針孔感染者給予抗生素后即好轉(zhuǎn)。

3 LCP治療脛骨下段骨折的優(yōu)缺點(diǎn)

LCP被譽(yù)為置于體內(nèi)的外固定架，設(shè)計(jì)的特異性使其可以選用少量的螺釘達(dá)到最大水平的固定性，從而為BO理念的實(shí)現(xiàn)奠基了基礎(chǔ)，MIPPO微創(chuàng)技術(shù)可以最大限度的保護(hù)骨折斷端血運(yùn)，利于骨折早期愈合。鋼板微創(chuàng)皮下插入減少了對軟組織和血運(yùn)的破壞。Leung等［10］發(fā)現(xiàn)，皮下置入鋼板內(nèi)固定不會對骨骼的動脈穿支和營養(yǎng)血管產(chǎn)生危害，骨膜和骨髓有良好的血流灌注，由于LCP釘板類似于內(nèi)置的外固定支架，使其允許在接骨板和骨骼間存在一定空隙，減少對骨膜的壓迫和血供的破壞，與傳統(tǒng)治療方法相比骨折愈合率更高。

充足的血供和合理的固定是骨折愈合的必要條件，固定是治療骨折的核心，不同的固定方式直接影響骨折的愈合。通過對三組資料的比較，有限內(nèi)固定+外固定架及LCP均可有效的達(dá)到BO治療效果:既達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，又能很好保留局部血運(yùn);而LCP具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定更可靠、骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是一種有效的內(nèi)固定治療方法，但是任何內(nèi)固定均有其適應(yīng)證，需正確選擇。

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