腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)低血壓的預(yù)防比較

葉露 王文凱 陳慧琦

目前，聯(lián)合腰麻-硬膜外麻醉(CSEA)有用藥量少而麻醉效果確切的特點(diǎn)，常用于選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)。但低血壓在CSEA過(guò)程中是很常見(jiàn)的。本文旨在比較和評(píng)價(jià)在剖腹產(chǎn)手術(shù)椎管內(nèi)麻醉前應(yīng)用血定安比晶體液預(yù)防由于麻醉引起的低血壓的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 剖宮產(chǎn)手術(shù)患者120例，ASAI-II級(jí)，年齡22～38歲，隨機(jī)分為兩組:接受血定安500 ml或1000 mlLR液。兩組患者均無(wú)心肺、血液系統(tǒng)的異常病史。這些液體在椎管內(nèi)麻醉前應(yīng)用，持續(xù)輸注15 min，之后所有患者用LR液維持。記錄低血壓的發(fā)生率、時(shí)間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間及惡心、嘔吐的發(fā)生率。收縮壓低于基線率的75%即被定義為低血壓。在兩組患者中，若低血壓持續(xù)存在則立即給予麻黃素5 mg靜脈注射，每2 min重復(fù)一次。

1.2 麻醉方法 兩組患者均采用聯(lián)合腰麻-硬膜外麻醉，于L2-3或 L3-4椎間隙穿刺，成功后使用腰麻針穿刺，注入0.5%布比卡因(9 mg)，麻醉平面控制在T8-S，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，需要時(shí)或腰麻作用消退時(shí)，每隔40 min硬膜外追加2%利多卡因5 ml。麻醉后觀擦記錄生命體征，并注意維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。對(duì)兩組首次用藥后10 min內(nèi)ECG、SpO2和BP的變化以及低血壓發(fā)生率和麻黃素用量、血壓下降出現(xiàn)時(shí)間等參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)均以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)及手術(shù)資料數(shù)值為平均數(shù)(±s)

表1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)及手術(shù)資料數(shù)值為平均數(shù)(±s)

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表2 數(shù)值為平均數(shù)(±s)

表2 數(shù)值為平均數(shù)(±s)

注:※與入室時(shí)相比P＜0.05

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2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間10 min時(shí)的感覺(jué)水平、手術(shù)過(guò)程中靜脈輸液量無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。兩組麻醉誘導(dǎo)前的收縮壓和心率差異相似，麻醉后3 min、5 min、8 min，LR組低血壓的發(fā)生率明顯高于血定安組;LR組HR于麻醉后3 min、5 min增快，低血壓發(fā)生率的差異有顯著差異(P＜0.05)。而且，血定安組低血壓的發(fā)生是短暫的，很容易被麻黃素糾正，見(jiàn)表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生低血壓一直是麻醉手術(shù)中關(guān)注的問(wèn)題，尤其是近幾年來(lái)隨著CSEA在剖宮產(chǎn)術(shù)中的廣泛應(yīng)用這一問(wèn)題更為突出。CSEA是一種起效迅速、效果確實(shí)的麻醉方法;但CSEA后由于快速及較大范圍神經(jīng)阻滯，引起受阻滯部位動(dòng)靜脈迅速擴(kuò)張血液重新發(fā)布，導(dǎo)致血容量不足，血壓迅速下降;另外由于產(chǎn)婦本身的生理變化及術(shù)前禁食等，進(jìn)而加重了CSEA引起的低血壓。

麻醉前應(yīng)用晶體溶液進(jìn)行容量預(yù)沖，被認(rèn)為是降低了低血壓發(fā)生率的有效方法。但近來(lái)的報(bào)道表明，用晶體溶液擴(kuò)容對(duì)消除剖腹產(chǎn)手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓是無(wú)效的［1］;特別是對(duì)于充血性心力衰竭的患者，較易發(fā)生肺水腫?？赡苁怯捎谌焉镞^(guò)程中肺的含水量增加［2］，晶體液很快進(jìn)入間質(zhì)組織和細(xì)胞間隙，孕婦由于大量水鈉儲(chǔ)留，加上膠體滲透壓較非妊娠下降，較易發(fā)生肺水腫。應(yīng)用膠體溶液擴(kuò)容，防止椎管內(nèi)麻醉過(guò)程中產(chǎn)生低血壓方面是一個(gè)更合理的選擇，由于膠體液的物理特性:在血管內(nèi)可以停留更長(zhǎng)的時(shí)間，同時(shí)對(duì)于滲透壓的關(guān)系可以將組織間隙中的液體轉(zhuǎn)移至血管中，減少組織水腫，如肺水腫等。

有學(xué)者認(rèn)為膠體液有助于降低后負(fù)荷，這是通過(guò)心房肽來(lái)實(shí)現(xiàn)的，或者由于動(dòng)脈血氧含量減少導(dǎo)致了外周血管擴(kuò)張［3］。在中樞交感神經(jīng)被阻斷之前后負(fù)荷降低對(duì)于預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后低血壓的發(fā)生起著重要作用。大量的資料表明，血定安具有維持膠體滲透壓，迅速恢復(fù)有效的循環(huán)血量，增加組織細(xì)胞氧運(yùn)量，不影響正常凝血功能，且體內(nèi)存留時(shí)間短，不干擾交叉配血，很少引起過(guò)敏反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)［4］。兩組比較和評(píng)價(jià)在剖腹產(chǎn)手術(shù)使用血定安后聯(lián)合腰麻-硬膜外麻醉過(guò)程中低血壓的發(fā)生率低。而且，血定安組低血壓的發(fā)生是短暫的，很快被麻黃素糾正。由此得出靜脈輸注血定安比應(yīng)用LR液對(duì)減少剖腹產(chǎn)術(shù)中由于聯(lián)合麻醉引起聯(lián)合的低血壓更有效。

［1］Rout CC，Rocke DA，LevinJ，et al.A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesion for elective cesarean section.Anesthesiology，1993，79:262-269.

［2］Jackson R，Reid JA，ThorburnJ.Volumepreloading is not essenfial to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section.Br J Anaesth，1995，75:262-265.

［3］MacLenna FM，MacDonald AF，Campbell DM.Lung water during the puerperium.Anaesthesia，1987，42:141-147.

［4］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006:1733.