腰硬膜外聯(lián)合麻醉和持續(xù)硬膜外麻醉用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)效果的比較

周洪貴,李佳平,黃 錦,陳 斌

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:1.婦產(chǎn)科;2.麻醉科,四川 南充 637000)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉多采用持續(xù)硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia,CEA),首次手術(shù)后硬膜外腔局部瘢痕組織形成可能影響再次硬膜外麻醉的麻醉效果,導(dǎo)致手術(shù)操作困難。腰硬膜外聯(lián)合麻醉(combined spinal/epidural anesthesia,CSEA)是一種較新的麻醉方法,具有腰麻用藥量小、麻醉起效迅速、阻滯平面廣、腹部肌肉松弛作用好、作用時(shí)間靈活及術(shù)后硬膜外腔鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在比較二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中CSEA和CEA的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2004年7月至2008年7月住院擇期二次剖宮產(chǎn)的孕婦共70例,麻醉為ASAⅠ級,隨機(jī)分為CSEA組36例和 CEA組34例,兩組間孕婦年齡、孕周、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所有患者的首次剖宮產(chǎn)均為經(jīng)腹下腹部橫切口剖宮產(chǎn)。

1.2 麻醉方法 所有孕婦入院后常規(guī)行手術(shù)前檢查和手術(shù)前知情談話,術(shù)前30min常規(guī)肌肉注射阿托品0.5mg,苯巴比妥鈉100mg。麻醉前均開放靜脈通道,靜脈滴注5%葡萄糖液10～15mL·kg-1·h-1。兩組患者的穿刺點(diǎn)均為L2～3。

CSEA組:選用18G筆尖背入式腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針(針內(nèi)針),包括一根18G硬膜外針和一根27G腰穿針。當(dāng)確認(rèn)進(jìn)入硬膜外腔后將腰穿針經(jīng)硬膜外針內(nèi)穿入蛛網(wǎng)膜下腔,見腦脊液流出后以0.2mL/s的速度注入含布比卡因15mg的重比重麻藥3mL,快速退出腰穿針,向頭側(cè)置入硬膜外管3cm備用,退針固定、平臥,調(diào)控麻醉平面,若效果不佳,可經(jīng)硬膜外管補(bǔ)充用藥,測試麻醉平面擴(kuò)散未超過兩個(gè)脊髓節(jié)段,提示硬膜外管補(bǔ)充用藥未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。

CEA組:選用18G硬膜外穿刺針,行單次硬膜外持續(xù)麻醉,穿刺成功后向頭側(cè)置管3cm,試探用藥(0.75%布比卡因4mL)后,觀察5～10min,調(diào)拭麻醉平面,給追加量6mL。兩組病例麻醉平面均控制在 T7～8以下。

硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA):手術(shù)結(jié)束后,兩組要求術(shù)后鎮(zhèn)痛者(各20例),安放自控鎮(zhèn)痛泵,采用低濃度局麻藥(如0.062 5%～0.1%布比卡因或0.1%羅哌卡因)加芬太尼2μ g/mL?；颊呖稍诔掷m(xù)輸注的基礎(chǔ)上自己按需加藥。

1.3 觀察指標(biāo) 由麻醉師專人評估,觀察心電圖(ECG)、血壓(NBP)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸(RR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.3.1 麻醉起效時(shí)間和感覺阻滯程度[1]麻醉起效時(shí)間即注藥后至切口區(qū)痛覺消失時(shí)間;感覺阻滯程度,溫覺消失為1分、痛覺消失為2分、觸覺消失為3分、深度覺消失為4分、本體覺消失為5分。

表1 腰硬膜外聯(lián)合麻醉與持續(xù)硬膜外麻醉的麻醉效果比較

表2 腰硬膜外聯(lián)合麻醉與持續(xù)硬膜外麻醉的臨床效果比較

1.3.2 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度 按改良Bromange法[2]評定。記錄術(shù)中利多卡因及布比卡因的用量。

1.4 新生兒評分 采用Apgar評分,術(shù)中出血量以稱重法計(jì)算,手術(shù)醫(yī)師評定麻醉效果分別為滿意、一般和不滿意。

1.5 手術(shù) 全部手術(shù)均由一組產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行,在原剖宮產(chǎn)切口作經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)。手術(shù)中如果麻醉效果欠佳,腹部肌肉緊張,在術(shù)中以1%利多卡因5～10mL腹直肌局部注射麻醉,鎮(zhèn)痛效果由患者評定,分別為滿意、一般和不滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果比較 麻醉效果比較見表1。從表1可見,麻醉起效時(shí)間:CSEA組麻醉起效時(shí)間明顯短于CEA組(P＜0.01)。Bromage評分:CSEA組優(yōu)于CEA組。肌肉松弛程度和感覺阻滯程度CSEA組明顯好于CEA組(P＜0.01)。血流動(dòng)力學(xué)變化比較:CSEA組平均動(dòng)脈壓(MAP)下降程度與CEA組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組SpO2均維持95%以上。麻醉藥用量比較:CSEA組麻醉藥用量僅為CEA組的1/5,明顯較CEA組的用藥量少(P＜0.001)。不良反應(yīng):CSEA組6例發(fā)生仰臥位綜合征,CEA組4例發(fā)生仰臥位綜合征,經(jīng)快速補(bǔ)液、吸氧后患者明顯好轉(zhuǎn)。CSEA組2例發(fā)生腹膜牽拉不適感;CEA組12例發(fā)生腹膜牽拉不適,3例惡心嘔吐,CEA組發(fā)生腹膜牽拉者顯著高于CSEA組(P＜0.05)。CSEA組1例產(chǎn)婦出現(xiàn)術(shù)后頭痛,CEA組無術(shù)后頭痛,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 醫(yī)師和患者對2種麻醉方法的評價(jià) 見表2。

2.2.1 手術(shù)時(shí)間、新生兒評分和術(shù)中出血量比較 CSEA組手術(shù)時(shí)間稍短于CEA組,新生兒評分和術(shù)中出血相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2.2 麻醉效果 采用CSEA組麻醉誘導(dǎo)至切皮時(shí)間相應(yīng)縮短(P＜0.01),麻醉至手術(shù)結(jié)束時(shí)間相應(yīng)縮短;手術(shù)中術(shù)者感覺患者腹部肌肉松弛,手取胎頭時(shí)比較順利,故手術(shù)醫(yī)師對采用聯(lián)合麻醉的麻醉效果滿意為36例,滿意度為100%;CEA組的麻醉效果:滿意64.7%(22/34),一般滿意為8.8%(3/34),26.5%(9/34)不滿意,滿意度為73.5%;手術(shù)者感覺患者腹部肌肉松弛較差,手術(shù)中手取胎頭時(shí)不順利,有10例患者在手術(shù)中局部加用利多卡因。醫(yī)師對聯(lián)合麻醉的滿意度顯著高于CEA組(P＜0.01)。所有采用CSEA組的手術(shù)時(shí)間均在腰麻發(fā)生作用的時(shí)間2h內(nèi),故術(shù)中硬膜外沒有追加麻藥。

2.2.3 兩組手術(shù)后實(shí)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果 采用聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果:滿意80%(16/20),一般滿意為 10%(2/20),不滿意為10%(2/20),滿意度為90%(18/20);采用硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果:滿意60%(12/20),一般滿意為 20%(4/20),不滿意為20%(4/20),滿意度為80%,兩組滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)中多應(yīng)用持續(xù)硬膜外麻醉,其特點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、麻醉作用時(shí)間較長、術(shù)后能鎮(zhèn)痛,缺點(diǎn)是起效較慢、需要較大劑量的局麻藥來維持良好的麻醉效果,有時(shí)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全(尤其是內(nèi)臟牽拉疼痛)及腹肌松弛不滿意而影響麻醉效果,失敗率和阻滯不全發(fā)生率為9.55%[3]。而對于二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦,由于第1次手術(shù)后硬膜外腔粘連致硬膜外麻醉阻滯不全發(fā)生率及失敗率增加,且由于第1次下腹橫切口術(shù)后腹壁粘連常明顯,如果肌肉緊張,將給手術(shù)帶來困難,因而選用理想的麻醉方法較為重要。腰硬膜外聯(lián)合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn),腹肌松弛、鎮(zhèn)痛完全,并克服單純硬膜外的缺點(diǎn),麻藥起效快,可在短時(shí)間內(nèi)完全阻斷交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維而施行手術(shù),在腰麻作用消失前可行腰硬膜外持續(xù)給藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本組資料表明:CSEA組起效快,起效時(shí)間明顯短于CEA組,麻藥用量僅為CEA組的1/5,麻藥用量明顯減少,手術(shù)中鎮(zhèn)痛完善(感覺阻滯程度明顯優(yōu)于CEA組),腹肌松弛更好,腹膜牽拉不適感較少。手術(shù)醫(yī)師對采用聯(lián)合麻醉者麻醉滿意度為100%,顯著高于CEA組。手術(shù)者術(shù)中明顯感覺孕婦腹部肌肉松弛,分離各層組織時(shí)操作很順利,在手取胎頭時(shí)較持續(xù)硬膜外麻醉者順利,并且手術(shù)中沒有加用利多卡因。此外,腰硬膜外聯(lián)合麻醉首先采用脊麻,采用了極細(xì)的27號筆尖背入式針內(nèi)針進(jìn)行穿刺,在二次剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)能順利操作,克服了針外針放置硬膜外管旋轉(zhuǎn)180°穿刺針而刺穿破硬脊膜的可能,穿刺硬脊膜的孔極小,術(shù)后頭痛發(fā)生率較低;本文的剖宮產(chǎn)手術(shù)均在腰麻有效時(shí)間發(fā)生作用期內(nèi)(2h)完成,故手術(shù)中沒有硬膜外加藥物,對產(chǎn)婦和新生兒更安全。

本文兩組產(chǎn)婦麻醉手術(shù)中均發(fā)生不同程度的一過性血壓下降,導(dǎo)致仰臥位綜合征。這主要由于交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯,使小動(dòng)脈擴(kuò)張,周圍阻力下降;加之肌肉松弛,血液淤積于周圍血管系,靜脈回心血量減少,心排血量下降而造成[4],通過快速輸液、調(diào)整體位和應(yīng)用縮血管藥物可以改善。因以前行剖宮產(chǎn)術(shù)致手術(shù)腹壁粘連,兩組產(chǎn)婦麻醉手術(shù)中均有部分發(fā)生腹膜牽拉不適,但CSEA組較CEA組少,這與CSEA組麻醉更加完善,平面更易調(diào)控有關(guān)。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及新生兒評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[4～7],但本文的CEA組有10例是在加用了利多卡因后才順利完成手術(shù)的。本文兩組產(chǎn)婦在手術(shù)結(jié)束后要求術(shù)后鎮(zhèn)痛者,安放自控鎮(zhèn)痛泵實(shí)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛,結(jié)果顯示患者基本滿意,滿意度兩組基本相似,可能與樣本量較小有關(guān),沒有其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。

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